Преждевременные роды – нерешенная проблема XXI века

    

    Преждевременные роды (ПР) – одна из значимых проблем в охране здоровья матери и ребенка, самая сложная и нерешенная в мировой перинатологии. В настоящее время нет тенденции к снижению частоты ПР [1]. Конгресс Международной федерации по акушерству и гинекологии (FIGO, 2018) позиционировал эту планетарную проблему как «нерешаемую современными методами», а Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) отнесла ПР к направлениям, нуждающимся в приоритетных научных исследованиях до 2025 г. Ежегодно 15 млн детей рождаются преждевременно [2]. В последние десятилетия отмечается тенденция к росту ПР во всем мире, обусловленная отчасти увеличением числа многоплодных беременностей в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) [2, 3].

    Согласно определению ВОЗ, преждевременными называют роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 36 недель и 6 дней (154–259 дней), начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле, при этом масса тела плода составляет от 500 до 2500 г [3].

    Классификация ПР в соответствии со сроком гестации:

    1. Очень ранние ПР, 5% всех ПР, при сроке гестации до 28 недель (27 недель и 6 дней включительно). При этом новорожденные являются глубоко недоношенными, имеют экстремально низкую массу тела (до 1000 г), выраженную незрелость легких (хотя доказана эффективность профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС)). Прогноз для них крайне неблагоприятный, живыми рождаются 24,8% детей, и только 13% прожили 168 ч, 90% младенцев погибают в течение первого месяца. Крайне высоки заболеваемость и смертность новорожденных. Выживаемость детей в постнатальном и раннем неонатальном периодах с массой до 500 г – 16,7%, от 500 до 999 г – 74,3%.

    2. Ранние ПР составляют около 15% всех ПР при сроке гестации 28–30 недель и 6 дней включительно. Для новорожденных (тяжелая недоношенность) характерна очень низкая масса тела (до 1500 г), легкие плода незрелые, хотя иногда с помощью антенатального введения матери кортикостероидов удается добиться их ускоренного созревания. Исход родов для плода и постнатальный прогноз более благоприятны, особенно при своевременном введении ребенку средств для стимуляции созревания легких – сурфактанта. Выживаемость детей с массой 1000–1499 г в постнатальном и раннем неонатальном периодах достигает 92,3%.

    3. Средние ПР, около 20% всех ПР при сроке гестации 31–33 недели и 6 дней включительно. Это младенцы с недоношенностью средней степени.

    4. Поздние ПР, 70% всех ПР, при сроке гестации 34–36 недель и 6 дней. Легкие плода практически зрелые и не требуют постнатального введения сурфактанта. Инфекционная заболеваемость новорожденных, родившихся в 34–37 недель беременности, значительно ниже, чем родившихся в более ранние сроки. Пролонгирование беременности при этом сроке не оказывает существенного влияния на показатели смертности новорожденных [3].

    По характеру ПР могут быть спонтанными (70– 80%) и индуцированными (20–30%).

    Риск смерти недоношенных детей в 25–35 раз выше, чем доношенных. А мертворождаемость при ПР регистрируется в 8–13 раз чаще, чем при своевременных родах [4–6]. В течение последних 30 лет были достигнуты значительные успехи в выхаживании недоношенных новорожденных (профилактика РДС глюкокортикоидами, применение препаратов сурфактанта, оптимизация методик искусственной вентиляции легких (ИВЛ)), однако ПР в цивилизованных странах до сих пор обусловливают 70% всей перинатальной смертности [1].

    Тяжесть осложнений, связанных с недоношенностью, пропорциональна гестационному сроку ПР [3]. Доля выживших новорожденных с экстремально низкой массой тела (500–1000 г) составляет около 50%, но здоровы среди них всего лишь 10–25%. Качество жизни таких детей ухудшают бронхолегочная дисплазия, ретинопатия недоношенных (PH), нейросенсорная тугоухость [1].

    ПР являются одной из основных причин ранней неонатальной смертности и инвалидности детей [7]. Смертность резко снижается с 26 недель беременности и массы тела при рождении более 750 г, тогда как при меньших показателях массы тела летальность составляет до 80% [8, 9].

    При относительно стабильных показателях частоты ПР в год (от 5 до 12%) повышается выживаемость новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении, в связи с чем существенно меняется структура заболеваемости выживших недоношенных детей. При переходе здравоохранения Российской Федерации (РФ) на международные стандарты выхаживания и регистрации новорожденных (масса тела при рождении от 500 г и срок гестации от 22 недель) ситуация усугубляется тем, что у данного контингента младенцев РН возникает не только чаще, но и протекает тяжелее [10].

    РН – тяжелое вазопролиферативное заболевание, в основе патогенеза которого лежат незрелость структуры сетчатки и незавершенность ее васкуляризации на момент ПР. Согласно современным представлениям, ключевую роль в развитии РН играет дисбаланс регулирующих ангиогенез факторов, возникающий вследствие того, что васкуляризация сетчатки при преждевременном рождении ребенка происходит во внеутробных «экстремальных» условиях. Наиболее хорошо изучена роль фактора роста эндотелия сосудов и инсулиноподобного фактора роста 1 в развитии патологической вазопролиферации при РН. Также активно изучается участие индуцированного гипоксией фактора 1, эритропоэтина, фактора пигментного эпителия, оксида азота, аденозина, апелина, β-адренергических рецепторов и других биологически активных молекул в этиопатогенезе этого заболевания [11]. При РН сосудистая система сетчатки развита недостаточно. Именно поэтому на глазном дне остаются обширные бессосудистые зоны. Такая сетчатка не подготовлена к воздействию внешних факторов, а влияние световых волн и кислорода провоцирует образование ретинопатии [12].

    Известно, что нормальный васкулогенез сетчатки начинается на 16-й неделе внутриутробного развития и завершается к 40 неделям гестационного возраста (ГВ). В зависимости от ГВ при рождении частота развития РН составляет: среди детей, родившихся до 28-й недели беременности, – 77,4%, до 30-й недели – в 48,5%, до 32-й недели – в 31,2%. В зависимости от массы тела при рождении частота РН: до 1000 г – 55,8%, до 1250 г – 52,7%, до 1500 г – 40,3%, до 1750 г – 30,9%, до 2000 г – 24,1% [11].

    Не менее важными факторами риска РН являются хронические воспалительные заболевания органов малого таза у матери, а также осложнения беременности и родов, способствующие нарушению плодово-плацентарного кровотока и, как следствие, развитию гипоксии плода (преэклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, кровотечения в родах). Отмечена высокая частота РН у детей, рожденных путем кесарева сечения [5, 13].

    Наиболее значимым интранатальным фактором риска ретинопатии у глубоко недоношенных детей можно считать тяжелую асфиксию в родах. Снижение первой оценки по шкале Апгар до 4 баллов и менее у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела не только повышает частоту развития тяжелых форм перинатального поражения центральной нервной системы, но и ассоциируется с РН [11].

    Широкое внедрение вспомогательных репродуктивных технологий в РФ способствует увеличению числа детей с экстремально низкой массой тела, преждевременно рожденными женщинами с многоплодной беременностью. Недоношенные близнецы относятся к группе высокого риска по развитию PH. При этом наибольшую угрозу для зрения представляют так называемые «пороговые» стадии заболевания, при развитии которых процесс становится практически необратимым и требует незамедлительного лечения [14].

    При многоплодной беременности одним из существенных аспектов, определяющих ее течение и исход, является тип плацентации. Наиболее неблагоприятным считается монохориальный тип, который чаще всего не обеспечивает должного фетоплацентарного кровообращения и физического развития плодов. Поэтому у монохориальных близнецов частота развития РН выше, чем у бихориальных двоен. Наиболее значимыми факторами риска в развитии «пороговых» стадий РН у близнецов являются: анемия недоношенных, переливание крови, ИВЛ более 7 дней, продолжительность общей кислородо-терапии более 21 дня, бронхолегочная дисплазия, интранатальная асфиксия тяжелой степени. Очередность рождения не оказывает существенного влияния на частоту развития РН, однако у младенцев, родившихся вторыми, чаще встречаются «пороговые» стадии заболевания [14].

    Частота РН в России:

    • 0,2–0,3 на 1000 детского населения;

    • 24,7 на 100 тыс. выживших новорожденных;

    • частота тяжелых форм РН – 4–10%.

    Значимость проблемы РН определяется не только ее частотой – заболевание может спонтанно регрессировать на ранних стадиях развития; большее значение имеет ее прогрессирующее течение, приводящее в 40% к терминальной стадии заболевания. Благодаря внедрению в практическую деятельность скрининга РН в группах риска и профилактических мероприятий, частота тяжелых форм существенно снизилась.

    Скрининг РН в России, согласно клиническим протоколам, рекомендуется проводить на 30–31-й неделе постконцептуального возраста (для детей, рожденных на 22–26-й неделе); для рожденных на 27–31-й неделе – с 4-й недели жизни; на 32-й и более – с 3-й недели жизни ребенка. Завершать скрининговые осмотры необходимо в соответствии с возрастом ребенка и состоянием сетчатки: при завершении васкуляризации сетчатки на периферии и достижении ребенком постконцептуального возраста – в 42–44 недели [10].

    Рекомендуется проводить первичный офтальмологический осмотр детей, рожденных на сроке гестации более 28 недель и имеющих соматическую отягощенность в неонатальном периоде: тяжелая асфиксия (низкая оценка по шкале Апгар), внутрижелудочковые кровоизлияния, гемодинамически значимый открытый артериальный проток, синдром дыхательных расстройств, бронхолегочная дисплазия, – на неделю раньше для исключения редких случаев раннего развития ретинопатии [10].

    В мире придерживаются похожих сроков выявления РН. Согласно действующим клиническим рекомендациям Американской академии педиатрии, Американской академии офтальмологии, все дети, рожденные ранее 30 недель беременности и с массой тела при рождении не более чем 1500 г, должны проходить скрининг на РН [15].

    По данным Национального института статистики и естественного движения населения США за 2015 г., у 56 000 детей с очень низкой массой тела (<1500 г) и около 27 000 и 36 000 детей с ГВ≤27 и 28–31 недель соответственно обнаружена РН [16]. У 80% младенцев Великобритании с массой тела при рождении менее 1500 г частота РН III стадии составляет от 8 до 10% [17]. Поэтому все младенцы, родившиеся на сроке беременности менее 31 недели или с массой тела менее 1500 г, проходят соответствующий скрининг [17].

    В развивающихся странах проводятся похожие скрининговые исследования у недоношенных новорожденных с массой тела от 1500 до 2000 г. Например, в Индии законодательно закреплен скрининг РН детей, родившихся ранее 34-й недели беременности и/или с массой тела при рождении менее 1750 г [18].

    В настоящее время для улучшения перинатальных исходов ПР необходимо решить две задачи: первое – понять механизм ПР, второе – отработать тактику, которая позволит на всех этапах оказания медицинской помощи проводить мероприятия, которые могут отсрочить, предупредить дистресс-синдром, улучшить внеутробное состояние младенца.

    Немаловажной является правильная постановка диагноза «угроза преждевременных родов». Опираться лишь на субъективные болевые ощущения нельзя – это приводит к массовой гипердиагностике и, как следствие, полипрагмазии, неправильному применению токолитиков, необоснованному родовозбуждению и стимуляции родовой деятельности без показаний.

    Диагностическая ценность биохимических маркеров – фетального фибронектина, плацентарного α1-микроглобулина, инсулиноподобного фактора роста – невысока. Она ограничена лишь отрицательным прогностическим значением.

    Новый этап в диагностике ПР произошел с внедрением цервикометрии. С 2012 г. FIGO угрожающие ПР рекомендует диагностировать при длине сомкнутых внутренних стенок цервикального канала меньше 2,5 см. Наиболее достоверной диагностикой угрозы ПР в настоящее время остается комбинация биохимических маркеров и цервикометрии [1].

    Для диагностики активных ПР важны два показателя: регулярные схватки (не менее 4 за 20 мин наблюдения) и динамические изменения шейки матки (укорочение и сглаживание). Изменения шейки матки являются более объективным показателем, чем оценка родовой деятельности. При длине шейки матки более 3 см вероятность начала родов в течение ближайшей недели составляет 1%. Степень раскрытия шейки матки является индикатором прогноза эффективности токолиза. При раскрытии маточного зева более 3 см токолиз, скорее всего, будет неэффективен [3]. Существующая проблематика в диагностике и лечении ПР обусловлена не до конца изученными гистологическими особенностями строения шейки матки: 70% ее объема представлено соединительной тканью, в отличие от мышечного аппарата тела матки. Поэтому не оправдались надежды на блокирование любыми средствами сократительной активности маточной гладкой мускулатуры и стало понятным, почему токолитики малоэффективны [3].

    В настоящее время в качестве пускового механизма ПР предложено рассматривать биохимические факторы, в том числе провоспалительные цитокины, белки острой фазы воспаления («австралийский белок» и гены, его кодирующие), – именно они, скорее всего, «запускают» структурные изменения шейки матки [3]. Возможно, определение этих и новых, активно изучаемых триггеров позволит в будущем прогнозировать наступление ПР и своевременно направить беременную в учреждение соответствующего уровня [19]. Однако в настоящее время, как было отмечено выше, достоверным методом диагностики ПР является определение длины шейки матки с помощью трансвагинального ультразвукового исследования с 19–23-й недели гестации [3]. Пограничное значение длины сомкнутой части шейки матки – 25 мм.

    В качестве вспомогательных методов диагностики можно использовать биохимические тесты [3, 19]. Наиболее изученный на сегодня маркер ПР – выявление фибронектина в шеечно-влагалищном секрете на сроке беременности до 35 недель, что свидетельствует о повышенном риске ПР, особенно в течение 2 недель с момента выполнения теста. Фибронектин плода отсутствует в шеечно-влагалищном секрете с 24 недель беременности и практически до родов. Для клинической практики важно то, что тест имеет высокую прогностическую ценность отрицательного результата – при отсутствии фибронектина во влагалищном секрете вероятность того, что женщина родит в течение недели, составляет 1% [3].

    Следующий актуальный вопрос: когда и как лечить? Применение токолитиков в течение 50 лет не привело к снижению частоты ПР. Вероятнее всего, причины кроются не только в повышенной активности миометрия. Однако токолиз дает время для осуществления профилактики РДС и транспортировки беременной в стационар III уровня [1]. В России существует два лицензированных токолитика: β-адрено-миметики и ингибитор окситоциновых рецепторов атозибан, являющийся препаратом выбора при доказанно угрожающих ПР [3].

    Основной механизм действия атозибана (трактоцила) заключается в блокировке окситоциновых рецепторов, что приводит к снижению тонуса и сократимости миометрия. При необходимости повторное применение можно начинать в любое время после первого введения препарата, повторять можно до 3 циклов. Безопасность применения и хорошая переносимость позволяют использовать его в учреждениях I, II уровня с целью своевременной транспортировки в стационар III уровня [3].

    Гексопреналина сульфат (гинипрал) – препарат группы β-адреномиметиков. При его использовании релаксация миометрия наступает путем связывания с β2-адренергическими рецепторами и повышением уровней внутриклеточного циклического аденозин-монофосфата, что, в свою очередь, активирует протеинкиназу, инактивирует легкоцепочечную миозинкиназу и снижает сократительную активность миометрия. Однако наличие побочных эффектов ограничивают его применение: со стороны матери – тошнота, рвота, головные боли, гипокалиемия, повышение уровня глюкозы в крови, беспокойство, тремор, тахикардия, одышка, боли в груди, отек легких; со стороны плода – тахикардия, гипербилирубинемия, гипокальциемия [20].

    Гораздо чаще в мире пользуются не лицензированными в России препаратами: блокаторами кальциевых каналов (нифедипин), ингибиторами циклооксигеназы – нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) [21]. Преимущества нифедипина заключаются в меньшей выраженности побочных эффектов со стороны беременной, увеличении срока пролонгирования беременности, снижении неонатальных осложнений: некротизирующего энтероколита, неонатальной желтухи. В России нифедипин не зарегистрирован в качестве токолитического средства, и поэтому перед началом приема требуется письменное информированное согласие пациентки на его использование [3].

    Нифедипин и атозибан имеют сопоставимую эффективность в пролонгировании беременности до 7 дней. По сравнению с селективными β2-адреномиметиками при применении нифедипина отмечается улучшение неонатальных исходов, хотя отдаленные результаты пока до конца не изучены. По данным систематического обзора с использованием уточненных косвенных сравнений, при использовании нифедипина отмечается тенденция к большей задержке родов, чем на 48 ч [21].

    Ингибиторы циклооксигеназы – НПВС (индометацин) – применяются с 15 до 32 недель беременности. Побочные эффекты со стороны матери – тошнота, рефлюкс, гастрит; со стороны плода – преждевременное закрытие артериального протока, олигурия и маловодие. Частота побочных эффектов значительно меньше при использовании не более 48 ч при сроке беременности менее 32 недель. Противопоказания: нарушения свертываемости крови, нарушения функции печени, язвенная болезнь желудка, бронхиальная астма, повышенная чувствительность к аспирину [21].

    Сульфат магния следует применять для профилактики церебральных нарушений с 26 до 32 недель. Токолитической способностью он не обладает [1].

    Необходимость профилактики РДС до 34 недель не вызывает сомнений. Однако результаты исследований в регионах России показали, что в половине случаев профилактику РДС не проводят или выполняют не полностью. Антенатальная кортикостероидная терапия (АКТ) для ускорения созревания легких плода используется с 1972 г. Она эффективно снижает риск развития РДС и неонатальной смертности недоношенных новорожденных при сроке беременности 24–34 полные недели [2]. Препараты, используемые в качестве АКТ: бетаметазон, дексаметазон. Курсовая доза составляет 24 мг, вводимых в два приема через 12 ч (бетаметазон) или через 24 ч (дексаметазон). Однако следует отметить, что профилактика РДС этими курсами проводится однократно, повторные курсы не нужны, хотя эти вопросы относятся к дискуссионным. Токолитическая терапия и профилактика РДС показаны только при длине шейки матки менее 2,5 см [1].

    Отдельный вопрос – попытка преодолеть раскрытые шейки матки механическими способами для профилактики ПР. До 2012 г. некорректная трактовка истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН), чаще «по анамнезу» (имевшие место ПР и поздние выкидыши), приводила к установке пессария, наложению циркулярных швов без учета длины шейки матки. Это существенно повышало результаты. После доклада профессора Роберта Ромеро в Риме на конгрессе FIGO (сентябрь 2012), когда впервые были озвучены гораздо меньшие цифры эффективности серкляжа и пессариев при укороченной (менее 25 мм) шейке матки, в отличие от более 25 мм (отсутствие ИЦН), процесс удалось взять под контроль. Уже через 2 года стало возможно проанализировать эффективность наложения циркулярного шва и пессария: оказалось, что эффективность серкляжа и пессария невысока и практически одинакова [1].

    Особенно серьезна проблема родоразрешения: растет количество операций кесарева сечения в интересах плода при ПР. Как показало российское многоцентровое исследование, среди младенцев, рожденных через естественные родовые пути, было в 3,5 раза больше нуждающихся в ИВЛ, чем извлеченных абдоминально [2, 16]. В большинстве перинатальных центров мира только 40% ПР начинаются самопроизвольно, в остальных случаях происходит абдоминальное родоразрешение [1]. Очевидно, что исход родов для плода, заболеваемость новорожденных при оперативном прерывании беременности существенно отличаются от исходов самопроизвольных ПР. Мертворождаемость при самопроизвольных ПР составляет 40%, при кесаревом сечении – 1,9%. Ранняя неонатальная смертность составляет соответственно 30 и 7,9% [19]. Перинатальную смертность при ПР можно снизить, проводя родоразрешение путем кесарева сечения, но повлиять на заболеваемость детей, особенно с низкой и экстремально низкой массой тела, невозможно [1, 22]. Параллельно существует мнение, что преимуществ абдоминального родоразрешения перед самопроизвольными родами при массе плода 1500 г нет, за исключением жизненных показаний со стороны матери. Такая точка зрения основана на сведениях о том, что выраженная церебральная дисфункция у глубоко недоношенных детей бывает одинаково часто как после самопроизвольных родов, так и после кесарева сечения [1, 19].

    Особенностью кесарева сечения при ПР следует считать извлечение плода в целом плодном пузыре. Эта технология позволяет снизить травматизацию ребенка при соприкосновении с руками хирурга [1, 2, 19].

    При ПР через естественные родовые пути ключевым моментом является обезболивание. Так как физиологическая денервация матки и перестройка симпатоадреналовой системы наступает к доношенному сроку беременности, каждая схватка при ПР – это стресс для матери и шок для плода. Методом выбора при обезболивании ПР признана эпидуральная анестезия, обеспечивающая регионарный симпатический блок [2].

    Дородовое излитие околоплодных вод (ДИВ) встречается в 30% ПР и служит причиной повышенной неонатальной заболеваемости и смертности. Три основные причины неонатальной смертности связаны с ДИВ при недоношенной беременности: недоношенность, сепсис, гипоплазия легких. Риск для матери связан, прежде всего, с хорионамнионитом. Доказана связь между ДИВ и восходящей инфекцией из нижних отделов генитального тракта. Вероятность развития родовой деятельности при ДИВ находится в прямой зависимости от срока гестации: чем меньше срок, тем больше период до развития регулярной родовой деятельности. В пределах первых суток после излития вод спонтанные роды в 26% начинаются при массе плода 500–1000 г, 51% – при массе плода 1000–2500 г, 81% – при массе плода более 2500 г [2, 3].

    Пролонгирование беременности при ДИВ в сроке до 22 недель нецелесообразно из-за неблагоприятного прогноза для плода и высокой частоты гнойно-септических осложнений у матери [3, 23]. При сроке беременности 22–24 недели прогноз также неблагоприятен. Родители должны быть осведомлены, что дети, родившиеся до 24 недель, вряд ли выживут, а те, кто выживут, вряд ли будут здоровыми [3, 23].

    При сроке беременности до 34 недель при отсутствии противопоказаний показана выжидательная тактика. Необходимо провести профилактику дистресс-синдрома плода. Если необходимо родоразрешение путем операции кесарева сечения, желательно его проводить не ранее 3 суток пребывания в стационаре (дождаться эффекта АКТ, если позволяет ситуация, пролонгировать беременность до 32–34 недель гестации) [1, 23–25].

    Антибиотикопрофилактику следует начинать сразу после постановки диагноза ДИВ и продолжать до рождения ребенка (в случае задержки родов она может быть ограничена 7–10 сутками) [3, 23].

    Хорионамнионит – абсолютное показание к быстрому родоразрешению. В случае отсутствия или при невозможности медикаментозного достижения активной родовой деятельности метод выбора – кесарево сечение [3].

    После рождения недоношенного ребенка отсрочка пережатия пуповины на 30–120 сек имеет ряд преимуществ по сравнению с ранним пережатием: снижается риск анемий, требующих гемотрансфузии, и внутрижелудочковых кровоизлияний. Имеются убедительные данные о более благоприятном течении неонатального периода при применении методики «доения» (сцеживания) пуповины [3, 25].

    ПР – это рождение больного ребенка больной матерью [1]. Доказана взаимосвязь между ПР и бессимптомной бактериурией, бактериальным вагинозом, не пролеченным до 20 недель беременности. Однако почти 30% ПР происходят без видимой причины. Единственным доказанным фактором риска ПР являются ПР или поздние выкидыши в анамнезе [1–3, 19].

    В настоящее время основная проблема перинатологии, в первую очередь ПР, – регионализация и маршрутизация [19]. ПР должны происходить в стационарах соответствующего уровня. В последние годы получены убедительные хорошие результаты в перинатальных центрах, куда из учреждений I, II уровня доставляли беременных с начатой профилактикой РДС, токолизом β-адреномиметиками или атозибаном, первую дозу которого начали вводить еще на I уровне. Однако в некоторых регионах от 8,6 до 15,6% ПР до сих приходится на стационары I, II уровня, не готовые оказать эффективную помощь недоношенным новорожденным [19]. Поэтому важно настроить логистику, исключающую попадание женщин с ПР или с высокой степенью риска в учреждения I, II уровня.

    Актуален также вопрос достоверной диагностики ПР. Ориентироваться лишь на субъективные болевые ощущения нельзя – это приводит к массовой гипердиагностике. Однако нередко укорочение и сглаживание шейки матки происходит бессимптомно.

    Согласно клиническим рекомендациям (2020), беременным с укорочением шейки матки по данным УЗИ (менее 25 мм) при отсутствии сократительной деятельности матки с целью профилактики ПР следует назначать терапию вагинальным прогестероном [3, 23]. Доказано, что при длине шейки матки менее 15 мм при дополнительном интравагинальном введении прогестерона частота ПР уменьшается [3]. Рекомендуемая клиническим протоколом схема – вагинальный микронизированный прогестерон ежедневно в любой из двух форм: вагинальные капсулы 200 мг или вагинальный гель 90 мг. Беременным с ПР или поздним выкидышем во II триместре в анамнезе следует назначать микронизированный прогестерон до установления факта беременности [3].

    Женщинам с предшествующими самопроизвольными ПР, одноплодной беременностью и длиной шейки матки по данным цервикометрии менее 25 мм до 24 недель беременности следует предлагать наложение кругового или П-образного шва на шейку матки для профилактики ПР [1, 3, 26–28].

    Что касается наложения акушерских пессариев в качестве альтернативы швов, то, по имеющимся данным, они могут быть эффективны для профилактики ПР у пациенток высокого риска, особенно у нерожавших женщин и у беременных с короткой шейкой матки, вынашивающих двойню [3].

    Несмотря на существующее в настоящее время большое количество доказательных исследований, панацеи от ПР нет. Они являются комплексной медико-социальной проблемой. Продолжающиеся по сегодняшний день исследования направлены на разработку новых эффективных методов достоверной диагностики, а главное – прогноза ПР, современных методов пролонгирования беременности, улучшения неонатальных исходов при отсутствии вредных воздействий на мать и плод. Однако до сих пор не найден ответ на вопрос: почему за последние 50 лет число ПР в мире не снизилось? Задачей акушеров в настоящее время является обеспечение адекватного мониторинга беременных женщин с ПР в анамнезе, своевременной профилактики, безопасного родоразрешения с использованием новых технологий по снижению неонатальной заболеваемости и смертности.

    

    Вклад авторов в работу:

    В.Е. Радзинский: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    А.А. Оразмурадов: написание текста, редактирование, сбор, анализ и обработка материала.

    

    Authors' contribution:

    V.E. Radzinsky: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of the material, statistical data processing, editing, final approval of the version to be published.

    A.A. Orazmuradov: writing, editing, collecting, analyzing and processing material.

    

    Источники финансирования: Работа поддержана Программой стратегического академического лидерства РУДН.

    Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.

    

    Funding: This paper has been supported by the RUDN University Strategic Academic Leadership Program.

    Conflict of interest: The authors declare no conflicts of interest.

    office@okocentr.ru.

    

    Сведения об авторах:

    Радзинский Виктор Евсеевич – засл. деят. науки РФ, член-корр. РАН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН E-mail: 5377811@mail.ru. ORCID ID: 0000-0003-1101-4419

    Оразмурадов Агамурад Акмамедович – д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН. E-mail: 5377811@mail.ru. ORCID ID: 0000-0003-0145-6934

    Для контактов:

    Оразмурадов Агамурад Акмамедович – д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН. Адрес: Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 21, корп. 3. Тел.: 8 (905) 537-78-11. E-mail: 5377811@mail.ru. ORCID ID: 0000-0003-0145-6934

    

    Поступила 29.01.2021