Цвет глаз с медицинской точки зрения также рассматривался в различных аспектах. Существуют исследования, выявляющие корреляцию между цветом глаз, который зависит от пигментообразующих процессов в организме, и уровнем активности симпатической нервной системы. Авторы исследования объясняют наличие этой связи тем, что меланин и норадреналин синтезируются в организме из общего предшественника — аминокислоты тирозин. Предполагается, что от активности биохимических процессов в данном биохимическом ряду зависит реактивность симпатической нервной системы у лиц с темной радужкой, а у лиц со светлой радужкой — нарушение стрессоустойчивости. Кроме того, у голубоглазых пациентов отмечается снижение скорости заживления ран, что свидетельствует о недостаточной активности симпатической нервной системы [1].
Большой интерес представляет исследование, проведенное офтальмологом Milldot в 1976 году в Англии. У 156 добровольцев, имеющих разную расовую принадлежность (европеоидную, монголоидную и негроидную), с одинаковым исходным офтальмологическим статусом определяли чувствительность роговицы. В ходе исследования было установлено, что чувствительность роговицы у голубоглазых в два раза выше, чем у кареглазых.
Именно с этим фактом авторы исследования связали другое открытие — для достижения терапевтического эффекта доза инстиллируемого лекарственного препарата у кареглазых пациентов должна быть выше, чем у пациентов с голубыми глазами [2].
Рис. 1. Пациентка С. до и после появления жалоб на изменение цвета глаз
Fig. 1. Patient S. Before and after the complaints appearance of eye color change
Рис. 2. Биомикроскопия у пациентки с синдромом BADI: а — правый глаз, b — левый глаз
Fig. 2. Biomicroscopy in a patient with BADI syndrome a — right eye, b — left eye
В 2009 году те же авторы опубликовали исследование, в котором описали еще 26 случаев двусторонней острой депигментации радужки — bilateral acute depigmentation of the iris (BADI). Проанализировав истории болезни пациентов, вошедших в исследование, авторы пришли к выводу, что у пациентов с диагнозом BADI имеет место симметричная двусторонняя депигментация стромы радужки с наличием пигмента в передней камере.
При этом чаще страдают молодые женщины. В 38,5 % случаев изменению цвета радужки предшествует гриппоподобное состояние, а у 76 % — светобоязнь и покраснение глаз. Несмотря на попытки установить этиологию вышеописанного заболевания (данные полимеразной цепной реакции (ПЦР) на вирус простого герпеса, вирус ветряной оспы и цитомегаловирус), причина заболевания осталась неизвестной. Отмечено, что через 4 года наблюдений у 2-х обследованных пациентов пигмент восстановился [4].
Важно отметить, что у всех пациентов с BADI отсутствует трансиллюминация радужки, что является важным дифференциально диагностическим критерием данного заболевания [5–7].
Исследования, проведенные после открытия синдрома BADI, касаются дифференцирования данного состояния со следующими заболеваниями и состояниями: гетерохромный иридоциклит Фукса, вирусный иридоциклит, вызванный ВПГ и ЦМВ, синдром дисперсии пигмента и псевдоэксфолиативная глаукома, синдром двусторонней острой трансиллюминации радужки (BAIT), впервые описанный также Tugal-Tutkun и соавт. как и синдром BADI [8, 9].
К дифференциально-диагностическими критериям гетерохромного иридоциклита Фукса относятся односторонний характер поражения, который определяется у подавляющего числа пациентов, а также наличие преципитатов на роговице [10].
Синдром пигментной дисперсии и псевдоэксфолиации характеризуются наличием дефектов радужной оболочки с эффектом трансиллюминации, что обусловлено выделением пигмента из заднего пигментного эпителия радужной оболочки и накоплением его на передней капсуле хрусталика, а также в трабекулярной зоне.
Последнее может привести к развитию вторичной открытоугольной пигментной глаукомы. Данное состояние развивается чаще всего у мужчин молодого возраста, у миопов [11].
Герпетический иридоциклит — заболевание, как правило, протекающее в виде одностороннего острого переднего увеита и обычно сопровождающееся снижением чувствительности роговицы, повышенным внутриглазным давлением, наличием дефектов радужки с эффектом трансиллюминации, параличом и деформацией зрачка, что является важными признаками при проведении дифференциальной диагностики между данным заболеванием и BADI [12].
Как было сказано выше, двусторонняя острая трансиллюминация радужки (BAIT) также является редким заболеванием, которое необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики с BADI. Синдром BADI характеризуется гистологически атрофией и депигментацией стромы радужки и приводит к изменению ее текстуры и цвета, от которых и зависит цвет глаз. Внутренний эпителий или пигментный слой радужной оболочки остается интактным, поэтому трансиллюминация отсутствует. Подобная атрофия радужной оболочки имеет вид географической или диффузной зернистой депигментации с четко различимыми краями. В то же время синдром BAIT связан с потерей пигмента внутреннего эпителия радужки, что вызывает эффект трансиллюминации и сопровождается возникновением жалоб на светобоязнь [13, 14].
С эпидемиологической точки зрения синдром BADI, по данным литературы, преобладает у молодых женщин (около 30 лет), тогда как синдром BAIT более распространен среди женщин среднего возраста (около 45 лет). При синдроме BAIT отмечается паралич сфинктера, сопровождающийся расширением зрачка и снижением реакции на свет. У пациентов с BADI данные изменения отсутствуют.
Повышенное ВГД из-за попадания пигмента в трабекулярную зону может иметь место при обоих синдромах, но чаще встречается при синдроме BAIT, чем при синдроме BADI. При BAIT это осложнение возникает раньше и трудно поддается лечению, иногда вызывая истинную пост-BAIT глаукому, что в отдельных случаях может приводить к необходимости оперативного вмешательства [15, 16]. Синдром BADI имеет более благоприятный прогноз с офтальмологической точки зрения, так как характер патологических изменений наносит переднему отрезку глаза меньший ущерб [17].
Следует отметить, что в отдельных публикациях авторы указывают на развитие синдрома двусторонней острой трансиллюминации радужки (BAIT) на фоне перорального приема антибактериальных препаратов моксифлоксоцина и кларитромицина [18–21]. Что касается BADI, то отдельные сообщения указывают на генетические факторы, лежащие в основе этого патологического процесса. Авторы исследования описывают данное заболевание одновременно у двух братьев и сестер. Кроме генетической имеется предположение об инфекционной природе заболевания [22, 23].
В своей практике мы столкнулись со следующей клинической ситуацией. На консультацию обратилась пациентка 18 лет с жалобами на то, что она месяц назад заметила изменение цвета радужки, симметричное на обоих глазах. До появления вышеуказанных жалоб пациентка имела глаза насыщенного темно-карего цвета (рис. 1).
Из анамнеза: пациентка соматически здорова, в течение последнего года не имела инфекционных и других острых и хронических заболеваний, исключает прием препаратов перорально, парентерально, а также в виде инстилляций глазных капель.
Проведен полный спектр офтальмологического обследования с целью верификации диагноза BADI, а также исключения схожих по симптоматике диагнозов. Были получены данные визометрии, авторефрактометрии, пневмотонометрии в покое и в состоянии медикаментозного мидриаза в норме.
Status oculorum: OU — спокойны. Положение глаз в орбите правильное, движения глаз в полном объеме, безболезненные, конвергенция сохранена, девиации нет. Конъюнктива бледно-розовая, отделяемого нет. Роговица прозрачная, сферичная, блестящая, эндотелий чистый, сосуды лимба в норме, при окрашивании флюоресцеином эпителий не окрашивается.
Передняя камера симметричная, средней глубины, влага прозрачная. Радужная оболочка структурна, имеет симметричную, сероватую и диффузную депигментацию с зернистым внешним видом, за исключением перипупиллярной полосы 2 мм и островков пигмента OD на 4, 5, 7, 9 часах, OS — на 4 и 7 часах. Пигментная кайма сохранена. Трансиллюминация радужки отсутствует.
Зрачок правильной формы, круглый, 3,0 мм в диаметре, в центре, реакция на свет сохранена, содружественная.
Хрусталик прозрачный, передняя капсула чистая.
При проведении гониоскопии отмечено, что угол передней камеры открыт, визуализируется неравномерное перераспределение глыбок пигмента, преимущественно в верхних отделах трабекулярной сети (рис. 3). На основании данных обследования поставлен диагноз: двусторонняя острая депигментация радужки (BADI).
Следует отметить, что в вышеописанной клинической ситуации не требовалось проведения специфической противовоспалительной терапии в связи с отсутствием признаков воспаления. Пациентке рекомендовано использование солнцезащитных очков и офтальмологический осмотр 1 раз в 3 месяца.
В клинической офтальмологической практике синдром BADI, как диагноз, ставится редко, поскольку данное заболевание недостаточно изучено. Как правило, пациентам ставят диагноз иридоциклит, назначают противовоспалительную терапию, что является неэффективным в данной ситуации. Обобщая вышесказанное по диагностике синдрома BADI, следует отметить, что при проведении осмотра пациентов с жалобами на изменение цвета глаз в молодом и среднем возрасте необходимо обращать внимание на распределение пигмента на радужке, а также на наличие или отсутствие эффекта трансиллюминации. Кроме того, важным признаком синдрома BADI является отсутствие воспалительных клеток в передней камере и на эндотелии роговицы, а также симметричное вовлечение в патологический процесс радужки обоих глаз. Выявление подобных признаков позволяет поставить правильный диагноз и выбрать адекватную тактику лечения.
Авторы различных исследований в области изучения синдрома BADI приводят клинические примеры, в которых пациентам с данным заболеванием был поставлен диагноз ииридоциклит и назначены высокие дозы кортикостероидов (инстилляции каждые 2 часа). Авторы призывают соблюдать осторожность при проведении терапии у пациентов с депигментацией радужной оболочки и выборе вида противовоспалительной терапии, а при отсутствии выраженного воспалительного процесса отдавать предпочтение нестероидным противовоспалительным препаратам [7, 24].
В связи с этим большой интерес представляет имеющийся на российском фармацевтическом рынке нестероидный противовоспалительный препарат Накван® (бромфенак 0,09 %, 5 мл), который является оригинальным препаратом, разработанным и производящимся в Японии компанией Senju Pharmaceutical Co. Ltd.
Противовоспалительное действие глазных капель Накван® реализуется за счет блокирования синтеза простагландинов при ингибировании циклооксигеназы 1 и 2 [1]. В исследованиях in vitro бромфенак эффективно ингибировал синтез простагландинов в цилиарном теле кролика и купировал практически все признаки воспаления. В сравнительных исследованиях на животных препарат оказался единственным НПВС для местного применения, способным поддерживать эффективную ингибирующую концентрацию при частоте инстилляций два раза в сутки [2]. Накван® эффективно проникает через роговицу пациентов, при однократном введении средняя пиковая концентрация в водянистой влаге составляет 79 ± 68 нг/мл через 150–180 минут после применения. Данная концентрация сохраняется в течение 12 часов в водянистой влаге глаза и поддается измерению в основных тканях глаза, включая сетчатку, до 24 часов после инстилляции. Следует отметить, что исследования безопасности оригинального препарата Накван®, включая масштабное пострегистрационное исследование на более чем 3500 пациентах, продемонстрировали низкий уровень частоты возникновения нежелательных явлений даже в случаях длительного (28 дней и более) применения данного препарата, в том числе у детей, беременных и пожилых [25–27].
Таким образом, двусторонняя острая депигментация радужки (BADI) является редким, недавно описанным заболеванием неизвестной этиологии, которое чаще встречается у женщин молодого и среднего возраста, нередко протекает бессимптомно. BADI характеризуется двусторонней симметричной депигментацией радужной оболочки с последующей фокальной или диффузной стромальной атрофией и дисперсией пигмента в переднем сегменте глаза, которая может затрагивать трабекулярную сеть. Отличительным признаком этого заболевания является отсутствие трансиллюминации, изменения формы зрачка, воспалительной реакции. В отдельных случаях репигментация может происходить самопроизвольно в течение ближайших нескольких лет. Следовательно, с прогностической точки зрения данное заболевание имеет благоприятный прогноз. Однако пациентам с синдромом BADI необходимо проводить регулярный офтальмологический осмотр, включающий измерение внутриглазного давления для исключения развития вторичной открытоугольной пигментной глаукомы, а также использовать солнцезащитные очки при нахождении на ярком солнце.
Поступила 12.07.20
Офтальмология. 2020;17(3):502–507
