Таблица 1 Изменение остроты зрения, морфологической структуры и хориоретинального микрокровотока в макуле на этапе завершения силиконовой тампонады у оперированных пациентов 1-й группы
Таблица 2 Изменение остроты зрения, морфологической структуры и хориоретинального микроковотока в макуле на этапе завершения силиконовой тампонады у оперированных пациентов 2-й группы
По мнению исследователей, основной причиной низкой ОЗ у данной категории пациентов являются нарушения морфологии макулы [1, 13].
Ключевую роль в их происхождении играет ишемия и реперфузия, вследствие нарушения хориоретинального микрокровотока и включения патофизиологической системы активации процессов свободнорадикального окисления, пироксидации липидов, белков, избыточной миграции гранулоцитов, особенно в условиях реперфузии на этапе завершения силиконовой тампонады, с их цитопатическим действием на фовеолярную структуру макулы [2, 7, 8, 12].
К настоящему времени в офтальмологической литературе идет только первоначальное накопление материалов по данной проблеме. Поэтому раскрытие механизмов нарушений в процессах зрительного восстановления после эндовитреальной хирургии РОС является весьма перспективным и необходимым для разработки терапевтической стратегии, направленной на повышение качества зрения оперированных пациентов.
Цель
Изучить послеоперационную динамику ОЗ во взаимосвязи с изменениями морфологической структуры и хориоретинального микрокровотока в макуле на этапе завершения силиконовой тампонады после эндовитреального вмешательства по поводу РОС.
Материал и методы
В ретроспективное исследование были включены 21 пациент (21 глаз) с анатомическим прилеганием сетчатки после эндовитреальной хирургии в возрасте от 25 до 56 лет (средний возраст 46,5±15 лет). В структуре рефракции преобладала миопия слабой степени (15 чел.), реже встречались эмметропия (3 чел.) и гиперметропия (3 чел.). Давность РОС варьировала от 8 дней до 3 недель, срок отслоения макулы рассчитывался от момента снижения центрального зрения и составлял от 4 до 10 дней. ОЗ до операции варьировала от светоощущения с правильной проекцией света до 0,15 отн. ед. Критериями исключения из исследования были пациенты с сахарным диабетом, глаукомой и миопией более 3 дптр.
Всем пациентам была выполнена стандартная трехпортовая витрэктомия с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом.
Через 3 мес. после операции к моменту образования прочных хориоретинальных адгезий в зоне ретинальных разрывов силиконовое масло из витреальной полости удаляли.
Стандартное офтальмологическое обследование включало визометрию, компьютерную периметрию, тонометрию, биомикроскопию, ультразвуковое А- и В-сканирование.
Анализ изменений макулярной области выполнялся на оптическом когерентном томографе (ОКТ) Cirrus HD-OCT 5000 (Carl Zeiss, Германия), оценивали центральную толщину фовеа (ЦТФ, мкм), толщину наружного сегмента фоторецепторов (мкм), состояние слоя наружных и внутренних сегментов фоторецепторов (IS/OS, абс.ч.), дефекты наружной пограничной мембраны (НПМ, абс.ч.) и внутренней пограничной мембраны (ВПМ, абс.ч.).
С целью достоверного анализа внутриглазного кровотока нами был применен метод ОКТ-ангиографии на приборе RTVue XR Avanti (Optovue, США). С помощью ангио-ОКТ оценивали в ручном режиме толщину хориоидеи (Тх, мкм), площадь фовеальной аваскулярной зоны (ФАЗ, мм² ) и плотность поверхностной капиллярной сети (ППКС, %) сетчатки в макулярной зоне.
Вариантом нормы явились показатели морфологического статуса макулы и хориоретинального кровотока у 10 практически здоровых людей аналогичного возраста.
Исследования выполняли в динамике на протяжении 3 мес. после завершения силиконовой тампонады. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа – 12 чел. (12 глаз) с окончательной ОЗ, равной 0,72±0,05 отн. ед. (0,4-0,9); 2-я группа – 9 чел., ОЗ которых к завершающему этапу обследования соответствовала степени слабовидения и в среднем составляла 0,24±0,04 отн. ед. (0,15-0,3).
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы IBM SPSS Statistics 20.
Результаты
Перед завершением силиконовой тампонады ОЗ в среднем была схожей и составила 0,28±0,05 в 1-й группе пациентов и 0,27±0,03 – во 2-й группе (р<0,05), внутриглазное давление варьировало от 19 до 22 мм рт.ст. Во время проведения операции по удалению силикона из витреальной полости в обеих группах обследованных интраоперационных осложнений не выявлено. В срок 1-3 суток после удаления силикона у всех пациентов отсутствовали офтальмоскопические изменения макулы, внутриглазное давление понизилось до 10-14 мм рт.ст.
В таблице 1 приведена динамика ОЗ в послеоперационном периоде на этапе завершения силиконовой тампонады у пациентов с относительно высоким зрительным результатом операции, а также динамика морфологического статуса макулы по данным ОКТ и показателей хориоретинального кровотока по данным ангио-ОКТ.
Как видно из таблицы 1, у всех пациентов 1-й группы исследования после удаления силикона наблюдалось быстрое восстановление ОЗ. Своего максимума ОЗ достигла уже в течение первых 7-10 дней после хирургического вмешательства и составила в среднем 0,72±0,05 отн. ед. При анализе томограмм в послеоперационной динамике выявлялись минимальные изменения морфологической структуры сетчатки в макуле в первые 1-3 суток после операции, которые ограничивались увеличением ЦТФ до 361,2±9,0 мкм при 250,0±5,7 мкм в контроле и в 8,3±0,7% случаев минимальными признаками дезорганизации линии IS/OS и НПМ. Восстановление нормальной структуры сетчатки в макуле у пациентов 1-й группы наблюдали к 7-10 дню после удаления силикона.
По данным ОКТ-ангиографии в срок 1-3 суток после операции у пациентов данной группы, по сравнению с контролем, также выявили тенденцию к небольшому увеличению Тх на 6,95%, ППКС – на 15,76% (p>0,05). Нормализация и стабилизация хориоретинального микрокровотока в макуле в данной группе оперированных пациентов произошла через 7-10 суток после завершения силиконовой тампонады.
В таблице 2 приведена динамика ОЗ, морфологического состояния и хориоретинального кровотока в макуле после завершения силиконовой тампонады у пациентов с низкими зрительными результатами операции. Как видно из табл. 2, направленность выявленных структурных изменений морфологической структуры и хориоретинального микрокровотока в макуле имеют приблизительно схожий с 1-й группой характер, однако степень их выраженности и удельный вес нарушений достоверно превалируют (p>0,05). Среди наиболее часто встречающихся изменений в наружных отделах сетчатки после завершения силиконовой тампонады у пациентов 2-й группы превалировали по частоте дефекты линии IS/OS и повреждения НПМ, максимальная частота которых в послеоперационной динамике превышала в 5,3 раза показатели, полученные у пациентов 1-й группы (р<0,05). Дефекты ВПМ и эпиретинальные мембраны при анализе томограмм к окончанию периода наблюдения диагностированы соответственно у каждого 3-го и 2-го пациента при отсутствии таковых в 1-й группе. Длительность транзиторного увеличения ЦТФ у пациентов 2-й группы составляла в среднем от 7 до 10 суток против 1-3 суток в 1-й группе обследованных (р<0,05).
По данным ОКТ-ангиографии хориоретинальный кровоток в макуле в динамике послеоперационного периода у пациентов 2-й группы, в отличие от 1-й, не имел явной тенденции к нормализации и стабилизации. К окончательному сроку наблюдения у данных больных нарастало увеличение площади ФАЗ до 1,551±0,005 мм при 0,39±0,05 мм, уменьшение ППКС до 41,4±3,0% при 54,4±4,5% и снижение Тх до 242,0±7,9 при 290,5±7,0 соответственно в контрольной группе (р<0,05).
Таким образом, проведенные исследования продемонстрировали зависимость уровня достигнутой ОЗ от состояния микроструктуры и состояния хориоретинального кровотока макулярной области на завершающем этапе силиконовой тампонады при эндовитреальной хирургии РОС.
Выводы
1. В результате ретроспективного анализа послеоперационной динамики ОЗ у оперированных пациентов с РОС на этапе завершения силиконовой тампонады по данным томограмм установлено, что основной причиной низкой ОЗ являются структурные изменения нейроэпителия в макуле, дезорганизация линии IS/OS, дефекты НПМ и ВПМ и наличие в макуле признаков эпиретинальной мембраны.
2. При проведении ОКТ-ангиографии выявлена взаимосвязь между степенью снижения ОЗ, морфологическими изменениями в макуле и тяжестью нарушения хориоретинального кровотока в макуле. Для оперированных пациентов с низкой ОЗ характерны пролонгированная и резко выраженная капиллярная гиперперфузия, завершающаяся через 3-10 суток после удаления силикона стойким дефицитом хориоретинального микрокровотока в макуле.
3. Полученные данные имеют клиническое значение для обоснования показаний и сроков проведения медикаментозного лечения у пациентов после эндовитреальной хирургии РОС, направленного на повышение эффективности зрительной реабилитации.
