Применение антиоксидантных препаратов в терапии сухой формы возрастной макулярной дегенерации

ГУ «Уфимский НИИ глазных болезней» АН РБ, г. Уфа
  
   Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) — прогрессирующее заболевание, характеризующееся поражением макулярной зоны, приводящее к снижению остроты зрения и выпадению центральных участков поля зрения. В России заболеваемость ВМД составляет более 15 на 1000 населения [2, 3].
  По классификации Wisconsin (1991, США) выделяют следующие формы неэкссудативной ВМД: твердые друзы; мягкие друзы; дегенерация ретинального пигментного эпителия (РПЭ), которая включает в себя гиперпигментацию, гипопигментацию и мелкие очаги атрофии РПЭ; географическая атрофия, представляющая собой обширные зоны гипо– и депигментации с полным отсутствием РПЭ и хориокапилляров [2]. Хронический дегенеративный процесс при ВМД затрагивает пигментный эпителий сетчатки (ПЭС), мембрану Бруха и хориокапиллярный слой. ПЭС принимает участие в метаболизме витамина А, синтезе меланина, транспорте веществ между фоторецепторами. Одной из важнейших функций ПЭС является участие в фагоцитозе, лизисе и удалении сбрасываемых дистальных сегментов фоторецепторов.
  Существенная роль в патогенезе ВМД принадлежит повреждающему действию окислительных процессов на сетчатку. Последняя постоянно подвергается сочетанному воздействию света и кислорода, что создает идеальные условия для синтеза свободных радикалов; также она содержит в большом количестве чувствительные к окислению полиненасыщенные жирные кислоты. Кроме того, особенностью сетчатки является высокая чувствительность к гипоксии. Под действием кислорода в результате цепи биохимических реакций образуются свободные радикалы, играющие важную роль в развитии ВМД. Перекисное окисление липидов приводит к появлению больших молекулярных цепочек, которые не распознаются ферментами ПЭС, не подвергаются распаду и накапливаются, постепенно приводя к образованию друз.
  Друзы чаще образуются в макулярной области, чем в парамакулярной или перипапиллярной областях. Они могут быть единичными и множественными, различаться по размеру, форме, степени выстояния и сопутствующим изменениям ПЭС. В зависимости от степени разрушения пигментного эпителия, границы друз могут быть четкими и нечеткими.
  В системе защиты сетчатки от фототоксичной коротковолновой части спектра видимого света, инфракрасных и ультрафиолетовых лучей участвуют роговица, хрусталик, макулярный пигмент, меланин. По данным гистологического исследования, макулярные пигменты расположены в слое волокон Генле или аксонов фоторецепторов. «Желтый» макулярный пигмент состоит из лютеина и зеаксантина и осуществляет как активную (нейтрализует действие свободных радикалов), так и пассивную защиту сетчатки (ограничивает голубой свет, вызывающий фотооксидантное повреждение, активируя на дорецепторном уровне фильтр для голубого света). Существуют данные, что лютеин и зеаксантин располагаются не только перед фоторецепторами в качестве пассивного оптического фильтра, но обнаружены, хотя и в меньших концентрациях, в наружном сегменте фоторецепторов.
  Различают следующие группы риска:
  1) низкая плотность пигмента макулы: исследования показали, что плотность пигмента макулы гораздо выше в здоровых глазах, чем у тех, кто страдает ВМД;
  2) курение: сигаретный дым увеличивает образование вредных свободных радикалов, поэтому у курильщиков риск заболеть ВМД в два раза выше, чем у некурящих;
  3) несбалансированная диета: отсутствие или недостаток необходимых витаминов или микроэлементов ослабляет антиоксидантную систему организма;
  4) ожирение: у людей с избыточной массой тела обнаружено низкое количество каротиноидов;
  5) прямое воздействие солнечных лучей поражает глазную сетчатку, поэтому офтальмологи рекомендуют использовать для защиты глаз солнцезащитные очки;
  6) представители этнической группы: люди со светлой кожей и голубым цветом радужной оболочки глаз в большей степени подвержены ВМД;
  7) пол: женщины более подвержены ВМД, чем мужчины;
  8) наследственность;
  9) повышенное артериальное давление: может послужить причиной тромбоза в глазных кровеносных сосудах, и спровоцировать развитие ВМД;
  10) при поражении ВМД одного глаза существует большая вероятность поражения другого.
  
  Для лечения и профилактики прогрессирования сухой формы ВМД и при высоком риске развития заболевания с целью нормализации обменных процессов в сетчатке рекомендуют проводить курсы антиоксидантной терапии.
  Среди соединений, способных защитить сетчатку от окислительного стресса и развития ВМД, особая роль отводится каротиноидам. Около 50 каротиноидов обнаружены в желто-оранжевых фруктах и темно-зеленых овощах. Их поступление в организм напрямую связано с питанием, так как в организме человека они не синтезируются. В плазме человека в значительных количествах содержится 6 каротиноидов: a- и b-каротин (из моркови), b-криптоксантин (из цитрусов), ликопин (из томатов), лютеин (из шпината) и зеаксантин (из кукурузы). В сетчатку транспортируются только лютеин и зеаксантин, где они формируют «желтый» макулярный пигмент или макулярный ксантофилл.
  Положительное влияние антиоксидантов на плотность макулярного пигмента было зафиксировано в нескольких исследованиях. Так, например, ежедневное назначение комплекса, включавшего 12 мг лютеина, 1 мг зеаксантина, 120 мг витамина С, 17,6 мг витамина Е, 10 мг цинка и 40 мг селена в течение 6 мес. способствовало увеличению толщины макулярного пигмента. Также наблюдался защитный эффект лютеина и зеаксантина в отношении сетчатки у пациентов с ВМД [7]. В исследовании, проведенном в 2004 г. Johncon E. J., было отмечено положительное влияние на состояние макулярного пигмента при приеме лютеина в дозах 12 мг ежедневно в течение 4 мес.
  Была изучена эффективность длительного приема (в течение 6 мес.) Окувайта лютеина, в состав которого входят лютеин, зеаксантин, витамины, цинк и селен, у 108 пациентов с ВМД в возрасте 51–87 лет. Прием ежедневной дозы лютеина 12 мг и зеаксантина 1 мг способствовал увеличению плотности макулярного пигмента на 0,5 %. Эффект сохранялся в течение 9 мес. после прекращения приема препарата и поддерживался обычной сбалансированой диетой.
  Прием высоких доз специфической антиоксидантной добавки, содержащей аскорбиновую кислоту (500 мг), витамин Е (400 МЕ), b–каротин (15 мг) в сочетании с высокой дозой цинка (80 мг в виде цинка оксида) и 2 мг меди в виде оксида меди, сопровождался снижением частоты развития поздней стадии ВМД на 25 %, а риск потери остроты зрения на 3 и более строчек снизился на 19 % [5, 6]. В исследовании CAREDS (Carotenoids in Age– Related Eye Disease) участвовало1787 женщин в возрасте от 50 до 79 лет. Анализ данных показал, что диета, богатая лютеином и зеаксантином, может предотвращать развитие умеренно выраженной ВМД у женщин моложе 75 лет [7, 8]. Также отмечалось, что немаловажная роль в защите сетчатки от токсического поражения отведена ионам цинка. Известно, что цинк препятствует накоплению кадмия в пигментном эпителии сетчатки и предотвращает его токсическое действие. Сравнительная оценка влияния цинка и магния выявила больший протективный эффект цинка.
  Существуют данные, свидетельствующие о необходимости дополнительного приема ликопина, который также предупреждает последствия окислительного стресса.
  В лечении сухой формы ВМД также используют препараты, содержащие экстракт черники. В плодах черники в высокой концентрации содержатся антоцианозиды, обладающие противовоспалительным и антиоксидантным действием, улучшающие реологические свойства крови и снижающие сосудистый тонус. Антоцианозиды регулируют биосинтез коллагена, способствуют восстановлению окисленного родопсина и улучшению трофики сетчатки за счет коррекции микроциркуляции, транскапиллярного обмена и восстановления тканевых механизмов защиты.
  В настоящее время в РФ зарегистрированы витаминно-минеральные комплексы, содержащие каротиноиды и микроэлементы, предназначенные для профилактической и заместительной терапии при сухой форме ВМД. Согласно рекомендациям Российского экспертного совета по ВМД (2009 г.), содержание в препарате лютеина должно быть минимум 2 мг, так как суточная доза для профилактики ВМД в группе риска составляет не менее 6,0 мг. Эффективность усвоения и действия повышают ликопин и b-каротин.
  Важно получение достаточного количества микроэлементов, в первую очередь таких, как цинк — более 10 мг в день. Этим требованиям наиболее соответствуют лютеинсодержащие препараты: Окувайт Лютеин («Chauvin Ankerpharm», Германия), Фокус («АКВИОН», Россия), Лютеин–Комплекс («Экомир», Россия), Витрум Вижн («Unipharm Inc.», CША). Состав лютеинсодержащих препаратов приведен в таблице. Заместительная терапия для профилактики и лечения сухой формы ВМД должна применяться у лиц старше 50 лет, а при наличии факторов риска (курение, избыточный вес, отягощенный анамнез, экстракция катаракты) — и ранее. Однако следует помнить, что препараты, содержащие b–каротин, нельзя назначать курящим пациентам, так как он способствует увеличению риска развития рака легких. Назначение длительной терапии требует индивидуального подхода и оценки всех возможных факторов риска для пациента.