Актуальность
Таблица 1 Динамика теста Ширмера I у пациентов с хроническим периферическим увеитом, осложненным синдромом «сухого глаза» в зависимости от способа лечения (мм), (M ± m)
Таблица 2 Динамика пробы Норна у пациентов с хроническим периферическим увеитом, осложненным синдромом «сухого глаза» в зависимости от способа лечения (сек), (M ± m)
В большинстве случаев симптоматика ХПУ неспецифична: больных беспокоят затуманивание, нестабильность зрения, жжение, напряжение в глазах, и довольно часто (28–57 %) наблюдаются признаки раздражения глазной поверхности, схожие с синдромом «сухого глаза» (ССГ) [9]. Заболевание развивается в детском и подростковом возрасте, отдаленные же осложнения патологии, приводящие к значительному и нередко необратимому снижению остроты зрения, проявляются после 35–40 лет: офтальмогипертензия, отечная макулопатия, отслойка сетчатки, осложненная катаракта [10–12].
Лечение ХПУ включает применение как консервативных (нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикостероиды, иммунодепрессанты, ингибиторы фактора некроза-α), так и хирургических методов (селективная лазеркоагуляция или криоциркляж, витреоретинальные вмешательства) [13–15].
Цель
Цель исследования – оценить клинико-функциональную эффективность комплексного лечения хронического периферического увеита, осложненного синдромом «сухого глаза», на основе лазеркоагуляции хориоретинальных структур вблизи зубчатой линии с помощью диодного лазера.
Материал и методы
Клиническое исследование проведено среди 98 пациентов (196 глаз) в возрасте от 18 до 60 лет на базах офтальмологической клиники ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России и ООО «Гранд Ретина» (г. Томск). Обследовано 26 мужчин (26,5 %) и 72 женщины (73,5 %) с ХПУ и признаками ССГ легкой и средней степени тяжести. Офтальмологическое обследование всех пациентов включало проведение анкетирования по опроснику Ocular Surface Disease Index (OSDI, «Индекс поражения глазной поверхности»), тест Ширмера I, пробу Норна, визометрию, биомикроскопию глазной поверхности, бинокулярную офтальмоскопию со склерокомпрессией.
Все пациенты в зависимости от получаемого лечения были разделены на 2 группы: основную и сравнения. Основной группе – 78 пациентов (156 глаз) – проведено комплексное лечение: противовоспалительная терапия в виде инстилляций 0,09 % раствора бромфенака 1 раз на ночь в течение 1 месяца, слезозаместительная терапия и бесконтактная лазеркоагуляция крайней периферии глазного дна с помощью диодного лазера. Лазерная манипуляция выполнялась однократно на аппарате офтальмохирургическом диодном АЛОД-01 («Алком», Россия) с одновременной склерокомпрессией. Под визуальным контролем с использованием асферической линзы 20,0 дптр каждому пациенту подбиралась мощность лазерного излучения для получения коагулятов II–III степени по L´ Esperance. Средние параметры лазеркоагуляции составляли: диаметр пятна – 100–350 мкм, мощность – 0,4–0,6 Вт, экспозиция импульса – 0,2–0,3 с. Частота повторения импульсов составляла 0,2–0,3 Гц. Общее количество коагулятов – 300–360. При легкой степени ССГ инстилляции слезозаменителей проводились 3–4 раза в день в течение 1–1,5 месяцев, при средней тяжести – инстилляции слезозаменителей выполнялись до 4–5 раз в день, на ночь назначались гелевые препараты в течение 6 месяцев.
Лечение группы сравнения – 20 пациентов (40 глаз) – проведено с помощью инстилляций местных противовоспалительных и слезозаместительных средств. Лазерную коагуляцию не проводили.
Осмотр пациентов обеих групп проводился через 3 и 6 месяцев после проведенного лечения. Срок наблюдения составил 6 месяцев. Статистический анализ полученных данных осуществлялся общепринятыми методами статистики, включая расчет параметров распределения (среднее значение, ошибка среднего, дисперсия). Для оценки статистической значимости различий при сравнении средних величин использовались непараметрические критерии: U-критерий Манна – Уитни (pU) и Т-критерий Уилкоксона (pT).
Результаты и обсуждение
На момент первичного обращения клиническая картина у всех пациентов (100 %) была сходной. У пациентов обеих групп по данным опросника OSDI и биомикроскопии глазной поверхности перед началом лечения диагностировали ССГ легкой и умеренной степени тяжести. Средние показатели теста Ширмера I (в основной группе – 9 ± 1,2 мм, в группе сравнения – 9 ± 1,4 мм) и пробы Норна (в основной группе – 7,6 ± 0,9 сек, в группе сравнения – 7,5 ± 0,7 сек) были ниже нормы. По результатам офтальмоскопии со склерокомпрессией у всех пациентов обнаруживали признаки ХПУ различной степени тяжести. В зависимости от клинической формы ХПУ пациенты основной группы и группы сравнения были разделены на 3 подгруппы:
– 1-я подгруппа – «Ползучая периферическая дистрофия» – 19 человек (24,3 %) в основной группе и 6 человек (30 %) в группе сравнения;
– 2-я подгруппа – «Белая сетчатка с/или без давления» – 42 человека (53,8 %) в основной группе и 8 человек (40 %) в группе сравнения;
– 3-я подгруппа – «Пристеночные экссудаты» – 17 человек (21,9 %) в основной группе и 6 человек (30 %) в группе сравнения.
Сравнительный анализ полученных результатов лечения выявил значительную эффективность лазеркоагуляции сетчатки крайней периферии глазного дна с помощью диодного лазера в комплексном лечении ХПУ, осложненного ССГ. Так, через 3 месяца после лечения в основной группе индекс OSDI снизился на 11 %, 17,6 %, 9,3 % от исходного уровня у пациентов 1, 2 и 3-й подгрупп (p < 0,01). Через 6 месяцев данный показатель уменьшился на 30,3 %, 34,8 % и 27,8 % в 1-й, 2-й и 3-й подгруппах основной группы соответственно (р < 0,05).
У пациентов же группы сравнения через 3 месяца после курса консервативного лечения индекс OSDI уменьшился на 6,4 %, 7,2 %, 4,3 % от первоначального уровня в 1, 2 и 3-й подгруппах (р < 0,05). Спустя 6 месяцев индекс OSDI уменьшился на 15,2 %, 15,8 % и 14,6 % от исходного уровня в 1, 2 и 3-й подгруппах соответственно (р < 0,05).
На фоне применения комплексного – с лазеркоагуляцией крайней периферии глазного дна – лечения наблюдалось и улучшение состояния глазной поверхности по данным биомикроскопического исследования. Спустя 3 месяца после лечения у пациентов основной группы число случаев с нависанием складки конъюнктивы вдоль края нижнего века статистически значимо уменьшилось на 27,6 %, 25,7 %, 25 % в 1, 2 и 3-й подгруппах соответственно (p < 0,01). Встречаемость выраженной «вялой» гиперемии конъюнктивы век и переходных складок статистически значимо уменьшилась на 50 % в 1 и 2-й подгруппах, на 43 % – в 3-й подгруппе основной группы (р < 0,01), частота обнаружения скудного вязкого отделяемого сократилась на 60 % в 1 и 2-й подгруппах, на 20 % – в 3-й подгруппе соответственно (p < 0,01).
Менее существенная положительная динамика со стороны глазной поверхности наблюдалась у пациентов группы сравнения. Через 3 месяца после курса консервативного лечения число случаев с нависанием конъюнктивальной складки вдоль нижнего века статистически значимо уменьшилось на 20 % в 1 и 3-й подгруппах и на 21,4 % – во 2-й подгруппе (p < 0,05). Встречаемость выраженной «вялой» гиперемии конъюнктивы век и переходных складок в 1 и 3-й подгруппах статистически значимо уменьшилась на 20 %, во 2-й подгруппе – 33,3 % (p < 0,05). Частота обнаружения скудного отделяемого в полости конъюнктивы сократилась на 50 % в 1 и 2-й подгруппах, на 20 % – в 3-й подгруппе соответственно (p < 0,05).
Необходимо отметить, что значительное улучшение состояния передней глазной поверхности в основной группе наблюдалось через 6 месяцев после проведенного комплексного лечения: у 62,3 % пациентов определялись биомикроскопические признаки ССГ легкой степени, а у остальных 37,7 % – признаки ССГ отсутствовали полностью. Число случаев с нависанием складки конъюнктивы над задним ребром нижнего века статистически значимо снизилось по сравнению с исходным уровнем на 51,8 % в 1 и 2-й подгруппах и на 35,7 % –- в 3-й подгруппе (p < 0,05). Частота «вялой» гиперемии конъюнктивы значительно снизилась во всех 3 подгруппах основной группы. При этом выявлены значимые внутригрупповые различия: у всех пациентов 1-й подгруппы (100 %) конъюнктива век и переходных складок имела здоровую окраску, у пациентов 2 и 3-й подгрупп уменьшение числа выявленных случаев составило 81,3 % и 64,3 % соответственно (p < 0,05). Внутригрупповые различия наблюдались и при оценке частоты выявления скудного конъюнктивального отделяемого у пациентов основной группы: в 100 % случаев в 1 и 2-й подгруппах отделяемое в конъюнктивальной полости отсутствовало, в 3-й подгруппе данный показатель уменьшился на 60 % от первоначального уровня (p < 0,05).
Динамика суммарной слезопродукции пациентов двух групп отражена в табл. 1.
Динамика показателей пробы Норна пациентов обеих групп отражена в табл. 2.
Через 3 месяца после комплексного лечения у 75 % пациентов основной группы отмечалась положительная динамика течения ХПУ – постепенное рассасывание экссудатов стекловидного тела, уменьшение отека сетчатки с купированием воспаления и восстановлением прозрачности витреоретинальных структур. К концу периода наблюдения (6 месяцев) у всех пациентов основной группы (100 %) достигнуто состояние ремиссии ХПУ. У пациентов группы сравнения через 3 месяца было достигнуто улучшение состояния хориоретинальных структур на крайней периферии глазного дна в виде уменьшения отека сетчатки и частичного рассасывания преретинальных экссудатов, однако спустя 6 месяцев у всех пациентов (100 %) группы сравнения диагностирован рецидив ХПУ.
Заключение
Комплексный подход к лечению ХПУ, протекающему с ССГ, с применением бесконтактной диодной лазерной коагуляции хориоретинальных структур вблизи зубчатой линии позволяет достичь существенного снижения признаков раздражения глазной поверхности, вплоть до их полного исчезновения, обеспечивая быстрое и стабильное купирование воспаления на крайней периферии глазного дна в сравнении с традиционной фармакотерапией.
