Применение факичных интраокулярных линз для коррекции миопии

    Применение методов кераторефракционной хирургии для коррекции миопии высокой степени, таких как лазерный кератомилёз in situ (ЛАСИК) и фоторефракционная кератэктомия (ФРК), имеет ряд ограничений [1, 2].

    По сравнению с другими рефракционными вмешательствами имплантация факичных интраокулярных линз (ФИОЛ) ассоциирована с более оптимальными послеоперационными результатами, а сама процедура обратима в связи с возможностью эксплантации линзы [3]. Данные подходы не требуют наличия дорогостоящего хирургического оборудования и доступны для выполнения большинством офтальмохирургов, однако осложнения после имплантации ФИОЛ представляются более серьёзными по сравнению с кераторефракционной хирургией [4].

    Более ранние ФИОЛ с фиксацией в углу передней камеры были ассоциированы с осложнениями в длительном периоде наблюдения, в связи с чем были заменены на ФИОЛ с фиксацией к радужке. В дальнейшем в клиническую практику были внедрены заднекамерные ФИОЛ, такие как имплантируемые контактные линзы (ICL), более сопоставимые с внутриглазными структурами и безопасные в отношении развития катаракты [5]. В настоящее время для коррекции аметропий в клинической практике доступны различные модели переднекамерных и заднекамерных ФИОЛ.

    Цель

    Сравнительный анализ возможности имплантации различных моделей факичных интраокулярных линз у пациентов с миопией высокой степени.

    Материал и методы

    В проспективное открытое исследование вошёл 61 пациент (112 глаз) с миопией, которым проведена имплантация факичных ИОЛ в офтальмологической клинике «Эксимер» (г. Москва) за 2011–2016 гг. В зависимости от типа ФИОЛ пациенты были разделены на 3 группы: 1-я группа – с имплантацией заднекамерной ФИОЛ IPCL (Care Group, Индия), 2-я группа – переднекамерной AcrySof Cachet (Alcon, США) и 3-я группа – заднекамерной ICL (STAAR Surgical, США). Все линзы на момент имплантации были зарегистрированы на территории Российской Федерации. Из общего количества исследуемых случаев группа 1 (IPCL) составила 40 глаз, группа 2 (AcrySof Cachet) – 36 глаз и группа 3 (ICL) – 36 глаз. Средний возраст пациентов составил 29,4±5,1 год (21–42), средний период наблюдения за ними – 30,3±10,6 (12–60) месяцев. Отмечены статистически значимые различия по возрасту и периоду наблюдения между различными группами, однако клинически данные отличия не были значимыми.

    Во всех исследуемых случаях проведено комплексное предоперационное обследование, включающее авторефрактометрию (Tonoref II, Nidek, Япония), визометрию, тонометрию, компьютерную периметрию (HFA 750i, Zeiss, ФРГ), кератометрию, В-сканирование и ультразвуковую пахиметрию (US-400, Nidek, Япония), оптическую когерентную биометрию с определением аксиальной длины глаза, кривизны роговицы и глубины передней камеры (IOL Master, Zeiss, ФРГ). Для оценки состояния глазного дна с учётом возможных интра- и послеоперационных осложнений во всех случаях проводили офтальмоскопию в условиях максимального мидриаза, по показаниям – оптическую когерентную томографию (RTVue-100, Optovue, США). Оптические аберрации определяли при повторном обследовании с использованием теста Zernike.

    В работе учитывали следующие критерии исключения пациентов: скорригированная глубина передней камеры от эндотелия роговицы – меньше 3 мм, плотность эндотелиальных клеток в центральном отделе – менее 2500/мм², кератоконус, роговичный астигматизм – более 2 дптр, предшествующая хирургия катаракты, глаукома, увеит, наличие в анамнезе отслойки сетчатки. Все операции были выполнены одним хирургом. Для снижения послеоперационного астигматизма на основании данных кератометрии в предоперационном периоде разрезы выполняли по сильному меридиану. Расчёт оптической силы ФИОЛ проводили согласно рекомендациям фирмы-производителя.

    Перед имплантацией переднекамерных ФИОЛ (AcrySof Cachet) определяли диаметр роговицы по данным ИОЛ-мастера White-to-White, на основании чего устанавливали размер ИОЛ. Перед хирургическим вмешательством выполняли инстилляции местного анестетика и холиномиметика с целью сужения зрачка и защиты хрусталика от возможного контакта с ФИОЛ. Далее выполняли 2 парацентеза на 3 и 9 часах, формировали основной роговичный разрез по крутой оси с использованием ножа 2 мм для имплантации ФИОЛ. В переднюю камеру вводили 1% раствор гиалуроната натрия (Provisc). Факичную ИОЛ загружали в картридж и имплантировали с помощью инжектора. Первый опорный элемент вводили и устанавливали в область угла передней камеры напротив основного разреза. Затем оптическую часть ФИОЛ центрировали относительно зрачка. После этого второй гаптический элемент, ущемлённый в операционном разрезе и выходящий из него вне передней камеры, заводили и устанавливали на место с применением микрокрючка. Вискоэластик вымывали из передней камеры, проверяли положение и центрацию ФИОЛ. Разрез герметизировали путём гидратации.

    Перед имплантацией заднекамерных ФИОЛ (IPCL, ICL) определяли межсулькусное расстояние с помощью ультразвуковой биомикроскопии. За 2 недели до хирургического вмешательства выполняли две периферические иридотомии с помощью ИАГ-лазера. Для обеспечения мидриаза за 1 час до операции закапывали 1% тропикамид и 2,5% фенилэфрин. С применением 2,5 мм кератотома выполняли один разрез в темпоральной части роговицы и два парацентеза. В переднюю камеру вводили метилцеллюлозу при имплантации ICL и Provisc- при имплантации IPCL, после чего имплантировали линзу, заправленную в картридж, внутрь глаза. Для размещения линзы под радужкой использовали затупленный манипулятор с наконечником. Метилцеллюлозу вымывали пассивно или с помощью ирригации-аспирации, Provisc – методом ирригации-аспирации. Роговичные разрезы закрывали за счёт гидратации стромы. По завершении всех хирургических вмешательств проводили субконъюнктивальные инъекции, а в послеоперационном периоде – инстилляции антибактериальных препаратов и однократную внутримышечную инъекцию диуретиков и глюкокортикостероидов.

    Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием приложения Microsoft Excel 2010 и статистической программы STATISTICA 10.1 (StatSoft, США).

    Результаты и обсуждение

    Средняя дооперационная максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) в группах IPCL, AcrySof Cachet и ICL составляла 0,58±0,2, 0,46±0,18 и 0,51±0,15 соответственно (p=0,036). Показатели средней послеоперационной некорригированной остроты зрения (НКОЗ) составили 0,69±0,14, 0,77±0,16 и 0,62±0,1 в группах IPCL, AcrySof Cachet и ICL, при этом разница в НКОЗ между группой ICL и двумя другими группами была статистически значимой (p=0,041).

    Средняя послеоперационная МКОЗ в группах IPCL, AcrySof Cachet и ICL составила 0,91±0,08, 0,97±0,12 и 0,79±0,11 соответственно. Различия между группами IPCL и ICL были статистически значимыми (p=0,008). МКОЗ более 0,5 отмечена в 90%, 96,8% и 77% глаз в группах IPCL, AcrySof Cachet и ICL (p=0,048).

    Частота улучшения МКОЗ на уровне по крайней мере 1 строки в послеоперационном периоде составила 75,4%, 80,3% и 61,7% в группах IPCL, AcrySof Cachet и ICL. Аналогичная частота улучшения более, чем на 1 строчку составила 25,2%, 19,2% и 38,4% в указанных группах (p=0,151). В группе IPCL на трёх глазах (7,5%) отмечено снижение МКОЗ на 1 строчку. В других группах снижения остроты зрения более, чем на 1 строчку не выявлено.

    При сопоставлении дооперационных показателей сферического эквивалента (SE) и астигматизма между группами статистически значимых различий не выявлено. В послеоперационном периоде рефракция 24 глаз (60%) в группе IPCL, 33 глаз (91,7%) – в группе AcrySof Cachet и 28 глаз (77,8%) – в группе ICL составила ±1 дптр от эмметропии. Различия между группами IPCL и AcrySof Cachet были статистически значимыми (p=0,017). Вместе с тем, в группе IPCL у 6 (15%) пациентов из 40 была изначально запланирована миопическая рефракция, а в 5 случаях (12,5%) в дальнейшем проведена докоррекция, поэтому действительное попадание в рефракцию ±1 дптр в группе IPCL составило 87,5%. Аналогичные показатели отмечены и для группы ICL. У 6 (16,7%) пациентов из 36 в дальнейшем проведена докоррекция остаточной миопии, а попадание в рефракцию, скорректированное после анализа функциональных показателей в отдалённом периоде наблюдения, составило 94,5%.

    В исследуемых группах не было значимых интра- и послеоперационных осложнений. В долгосрочном периоде наблюдения ни у одного из пациентов не выявлены признаки увеита, образования фибрина или преципитатов на поверхности ФИОЛ. На 2 глазах (5,6%) в группе ICL отмечено транзиторное повышение внутриглазного давления (ВГД), купированное после инстилляций гипотензивных препаратов. В долгосрочном периоде случаев значимого увеличения ВГД не выявлено. Несмотря на несколько меньшие значения колебаний офтальмотонуса в группе ICL, клинически данные изменения не были значимыми.

    Дополнительно у всех пациентов проведена оценка плотности эндотелиальных клеток (CEC) и толщины роговицы (CCT) до и после операций. Статистически значимых различий между исследуемыми группами не выявлено.

    На 2 глазах (5,6%) в группе ICL развилась субкапсулярная катаракта, не влияющая на остроту зрения в период наблюдения. В 4 случаях (11,1%) в группе AcrySof Cachet отмечена незначительная атрофия радужки в месте прикрепления к ней гаптических элементов ФИОЛ. На 12 глазах (33,3%) в группе AcrySof Cachet, 4 глазах (10%) – в группе IPCL и 2 глазах (5,6%) – в группе ICL выявлены такие жалобы пациентов, как глэр, не ассоциированные с развитием катаракты. В связи с этим у 1 пациента ФИОЛ AcrySof Caсhet повернули на 90 градусов. Различия между группами не были статистически значимыми (p=0,082).

    В связи с отзывом ФИОЛ AcrySof Cachet со стороны фирмы-производителя все пациенты предупреждены о данном факте и находятся под наблюдением по предложенной схеме в нашей клинике. Всем пациентам с ФИОЛ AcrySof Cachet в первый год после операции 2 раза, а в последующем ежегодно считали ПЭК в 6 точках. Снижение ПЭК больше физиологического уровня являлось показанием к эксплантации ИОЛ. У наших пациентов этого не потребовалось, они продолжают наблюдаться амбулаторно.

    Наименьшие значения аберраций высшего порядка получены для группы ICL (p=0,037). Величина вертикального трефойла была максимальной в группе IPCL, возможно, в связи с локализацией основного разреза. Величины сферических аберраций были также максимальны в группе IPCL, что, вероятно, было обусловлено более жёстким материалом, обеспечивающим стабильность положения данной ФИОЛ в задней камере, но также увеличивающим частоту аберраций. Несколько большие значения горизонтальной комы в группе AcrySof Cachet связаны с её расположением в передней камере и диоптрийностью.

    Заключение

    Имплантация факичных интраокулярных линз – эффективный и безопасный способ хирургического вмешательства у пациентов с миопией высокой степени. Проведённый анализ показал, что значимых различий в функциональных результатах имплантации факичных интраокулярных линз IPCL, AcrySof Cachet и ICL нет. Все представленные на рынке модели ФИОЛ имеют свои особенности в расчёте, имплантации и послеоперационном ведении. Имплантация заднекамерных ФИОЛ IPCL и ICL представляется оптимальным способом коррекции миопии высокой степени.