Рис. 1. Клинический случай 1. Через 2 минуты после аппликации фибринового клея он распространился по большей площади
Рис. 2. Тот же глаз после иссечения избытка адгезива
Возникновение микроперфораций десцеметовой мембраны (ДМ) является наиболее распространенным осложнением при проведении глубокой передней послойной кератопластики (ГППК). В 1946 г. доктор Katzin впервые использовал фибриновый клей во время выполнения сквозной кератопластики в эксперименте на глазах кроликов. С тех пор его широко применяют в клинической практике. Доктор Anwar с соавт. использовал фибриновый клей для блокирования микроперфораций ДМ, возникших во время проведения ГППК.
Клинический случай 1
Пациенту 26 лет с кератоконусом на правом глазу выполнили ГППК с применением фемтосекундного лазера (IntraLase, США). В течение 7 лет больной применял ригидные газопроницаемые контактные линзы. На протяжении последних 3 месяцев пациент отметил непереносимость контактной коррекции на правом глазу. Перед операцией острота зрения с максимальной коррекцией на правом глазу составляла 0,125, на левом глазу — 0,6-0,7. Центральная оптическая зона роговицы обоих глаз была прозрачной, наличия рубцов не выявлено.
При проведении ГППК роговичный лоскут выкроили трепаном в форме гриба, далее использовали шпатель с тупым краем. Затем с помощью иглы 27-го калибра ввели пузырек воздуха, выполнили поверхностную кератэктомию и сделали парацентез для обеспечения фильтрации внутриглазной жидкости и уменьшения внутриглазного давления, а также ножом сформировали перфорации и канал для выхода воздуха. В этот канал ввели шпатель Barraquer, после чего ножницами Vannas отсепаровали десцеметову мембрану. Остаточную часть надлежащей стромы разделили на 4 части и удалили.
Во время отсепаровывания края зоны трепанации образовалась микроперфорация ДМ. В глаз закапали мидриатик для профилактики зрачкового блока вследствие наличия пузырька воздуха. Фрагмент иссеченной стромы роговицы наложили на область микроперфорации, при этом в переднюю камеру ввели пузырек воздуха небольшого объема для тампонады передней камеры. Воздух вводили очень аккуратно, чтобы избежать увеличения разрыва ДМ, после чего использовали фибриновый биоадгезив. Фрагмент стромы, наложенный на микроперфорацию, удалили. Выполнили инстилляцию 1 капли фибриноген-фактора XIII-атропина и 1 капли раствора тромбина-CaCl2. Через 2 минуты микроперфорация была надежно блокирована фибриновым клеем, избыток которого удалили ножницами (рис. 1, 2). Через 3-4 минуты было возможно продолжить диссекцию ДМ, поскольку признаков фильтрации жидкости выявлено не было. Донорскую роговицу фиксировали нейлоном 10-0. Жидкость, находившуюся в интерфейсе, аккуратно удалили путем надавливания шпателем на край донорского трансплантата. Часть воздуха также эвакуировали из передней камеры, чтобы не допустить развития зрачкового блока.
В послеоперационном периоде пациенту назначили инстилляции 0,5% раствора хлорамфеникола и 0,1% раствора дексаметазона каждые 2 часа. Пациента осматривали в 1-е сутки после вмешательства, через 1 неделю, 1, 3, 6 и 12 месяцев.
В 1-е сутки после операции ДМ прилежала, трансплантат был прозрачным, воспалительная реакция не выявлена (рис. 3). Через 1 месяц острота зрения оперированного глаза с максимальной коррекцией составила 0,3, через 6 месяцев — 0,6-0,7 с коррекцией sph -3,0 D cyl -1,25 D ax 50° (рис. 4). Плотность эндотелиальных клеток через 6 месяцев составила 1998 кл/мм2, через 12 месяцев — 1904 кл/мм2. Зона аппликации фибринового клея была прозрачной, наличия инфильтратов или неоваскуляризации не выявлено.
Клинический случай 2
Пациент 23 лет предъявил жалобы на размытость зрения на обоих глазах в течение 4 лет. Острота зрения с максимальной коррекцией на правом глазу составила 0,6-0,7, на левом глазу — счет пальцев на расстоянии 3,0 м. Обследование больного выявило наличие кератоконуса на обоих глазах. Пациент не переносил контактной коррекции. Данных о полученной ранее травме, наличии амблиопии или предшествующих хирургических вмешательствах в анамнезе не было.
Больному на левом глазу провели ГППК по методике, представленной в клиническом случае 1. В переднюю камеру ввели пузырек воздуха большого объема, во вре-
мя отсепаровывания роговичного лоскута от стромального ложа образовалась микроперфорация ДМ на 2 часах по величине несколько большая, чем в клиническом случае 1. Она была расположена в 2,0 мм от внутреннего края трепанации роговицы. Блокирование микроперфорации с использованием фибринового клея выполнили по методике, представленной выше. Через 2 минуты после аппликации клея процедура отделения лоскута была завершена. Донорский трансплантат был фиксирован нейлоном 10-0. К моменту окончания хирургического вмешательства пузырек воздуха в передней камере не визуализировался.
В послеоперационном периоде пациенту назначили инстилляции 0,5% раствора хлорамфеникола и 0,1% раствора дексаметазона каждые 2 часа. Пациента осматривали в 1-е сутки после вмешательства, через 1 неделю, 1, 3, 6 и 12 месяцев.
В 1-е сутки после операции признаков формирования двойной передней камеры, наличия воспалительной реакции и инфильтрации в зоне аппликации фибринового клея не выявлено. Трансплантат оставался прозрачным в течение всего срока наблюдения. Через 1 месяц после вмешательства острота зрения оперированного глаза с максимальной коррекцией составила 0,3, через 12 месяцев — 0,5 с коррекцией sph -4,0 D cyl -5,0 D ax 10°. Плотность эндотелиальных клеток через 12 месяцев составила 2005 кл/мм2.
Представленные клинические случаи свидетельствуют о возможности использования фибринового клея для блокирования микроперфорации ДМ, образующейся во время ГППК, что уменьшает необходимость использования воздуха для тампонады разрыва и обеспечивает более быструю реабилитацию пациентов в послеоперационном периоде.
