Применение ингибиторов ангиогенеза при экссудативно-геморрагической хориоретинопатии (клинический случай)

    Актуальность

    Периферическая экссудативно-геморрагическая хориоретинопатия (ПЭГХ) — редкое заболевание, при котором изменения сетчатки и хориоидеи наблюдаются на периферии глазного дна [1, 2]. Впервые это заболевание было описано в 1961 году Ризом и Джонсом, когда они описали хориоретинальные изменения, похожие на изменения при возрастной макулярной дегенерации (ВМД), расположенные за пределами макулярной области [2]. В 1980 году Аннесли и его коллеги назвали это заболевание периферическая экссудативно-геморрагическая хориоретинопатия (Peripheral exudative hemorrhagic chorioretinopathy, PEHCR) [3].

    Данная патология в основном встречается у пациентов старше 65 лет, средний возраст заболевших составляет 80 лет [4], чаще болеют женщины 68,9 % [5].

    Этиология ПЭГХ остается неизвестной. Большинство случаев протекают бессимптомно, но иногда может ухудшаться зрение из-за гемофтальма [5] или экссудации, субретинальных кровоизлияний, распространяющихся от периферии к макуле [4].

    ПЭГХ проявляется изменениями на периферии глазного дна в виде субретинальных кровоизлияний, ОПЭ, субретинальной жидкости и экссудации, субретинальным фиброзом и липидными отложениями [1, 2, 4]. Такие изменения, как гиперплазия или атрофия пигментного эпителия (ПЭ) могут указывать на то, что заболевание уже имеет длительное течение и не было диагностировано ранее [5].

    Многие офтальмологи считают, что ПЭГХ является вариантом ВМД, только на периферии, поскольку они имеют общие клинические и возрастные особенности, но все-таки это отдельные клинические единицы, поскольку ПЭГХ может протекать без изменений в макуле [2].

    Диффренциальная диагностика проводится чаще всего с меланомой хориоидеи (МХ), а также с отслойкой сетчатки, ретинальной артериальной макроаневризмой, ограниченной хориоидальной гемангиомой, полипоидной хориоидальной васкулопатией (ПХВ) [2, 4, 5]. Кроме того, экссудативный тип ПЭГХ может имитировать вазопролиферативные опухоли [4].

    Учитывая состояния, которые имитирует ПЭГХ, угрожающие зрению и потенциально опасные для жизни, важно правильно распознать и диагностировать это состояние. Своевременная мультимодальная диагностика позволит вовремя назначить правильное лечение при наличии показаний.

    Цель

    Представить клинический случай лечения ингибиторами ангиогенеза пациентки с диагнозом периферическая экссудативно-геморрагическая хориоретинопатия.

    Материал и методы

    В данной работе представлен клинический случай пациентки, получившей лечение ингибиторами ангиогенеза в условиях Новосибирского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России по поводу ПЭГХ и влажной формы ВМД в 2022 году.

    Пациентка Е, 77 лет, наблюдалась с 2019 года по поводу сухой формы макулодистрофии обоих глаз. В августе 2022 г. обратилась с жалобами на внезапное ухудшение зрения левого глаза.

    Пациентке были проведены стандартные офтальмологические обследования: визометрия, пневмотонометрия на приборе Topcon, непрямая офтальмоскопия на щелевой лампе Carl Zeiss с высокодиоптрийной линзой Volk 78D, спектральная оптическая когерентная томография сетчатки (ОКТ) и ОКТ в ангиорежиме (на приборе Optovue Solix), а также проведено фотографирование глазного дна фундус-камерой ZEISS CLARUS 500, ультразвуковое исследование на приборе Ellex Eyecubed, цветное допплеровское картирование (ЦДК) на аппарате LOGIQ e.

    Результаты

    При обследовании острота зрения OD/OS = 0.2 sph + 0,25D = 0,35 / 0,005 н/к. Внутриглазное давление OD/OS = 19/21 мм рт. ст.

    При биомикроскопии левого глаза определялись помутнения кортикальных слоев хрусталика. При осмотре глазного дна OS в макулярной зоне определялась зона атрофии ПЭ с отеком сетчатки и кровоизлиянием. На периферии сетчатки левого глаза в верхневнутреннем квадранте было выявлено проминирующее образование повышенной неоднородной пигментации с кровоизлияниями вокруг, очаги лазерной коагуляции, в наружных отделах сетчатки определялись атрофические очаги с неоднородной пигментацией (рис. 1).

    При проведении ОКТ в макулярной зоне сетчатка проминирует, утолщена за счет отека, кистозных изменений, неравномерной элевации ПЭ (рис. 2a).

    При проведении ангио-ОКТ определялась неоваскулярная мембрана (рис. 2b).

    С целью проведения дифференциальной диагностики, учитывая наличие проминенции и подозрения на новообразование, было проведено В-сканирование, на котором определялась локальная отслойка сетчатки в верхневнутреннем квадранте (рис. 3a).

    При проведении периферической ОКТ в зоне проминенции определялась отслойка ПЭ и нейросенсорной сетчатки, в зоне отслойки ПЭ профиль хориоидеи ровный без признаков деформации, а также определялось неравномерное утолщение сетчатки центральнее отслойки ПЭ, под нейроэпителием содержимое средней рефлективности (рис. 3b).

    При проведении ЦДК в зоне утолщения оболочек признаков кровотока выявлено не было.

    На основании данных осмотра и инструментальных обследований был поставлен диагноз: возрастная макулярная дегенерация, субретинальная неоваскулярная мембрана, периферическая экссудативно-геморрагическая хориоретинопатия левого глаза и решено провести лечение ингибиторами ангиогенеза (anti-VEGF) интравитреально.

    Было выполнено 3 инъекции препарата бролуцизумаб с неравномерными интервалами между инъекциями из-за низкого комплаенса пациентки.

    При осмотре на визите через 1,5 месяца отмечается положительная динамика: острота зрения OS = 0,02 н/к, при непрямой офтальмоскопии в макулярной зоне диспигментация, зона атрофии ПЭ, на периферии в верхненазальном квадранте зоны неравномерной пигментации, с участками атрофии ПЭ, сохраняются интраретинальные кровоизлияния, сетчатка не проминирует (рис. 4).

    По данным ОКТ макулы, в макулярной зоне отмечается уменьшение толщины сетчатки, уменьшение кистозных изменений, сохраняется неравномерная элевация ПЭ (рис. 5). По данным ангио-ОКТ, неоваскулярная мембрана. При В-сканировании отслойка сетчатки и проминенция оболочек не определялась. На этом визите была проведена повторная инъекция препарата бролуцизумаб интравитреально в левый глаз. На следующем визите через 3,5 месяца офтальмоскопически в верхневнутреннем квадранте проминенция сетчатки и интраретинальные кровоизлияния отсутствовали, зона неоднородной пигментации уменьшилась, остальные изменения были прежние (рис. 6).

    Обсуждение

    ПЭГХ — редкое заболевание, поэтому изменения, которые для него характерны, учитывая бессимптомное течение, очень легко принять за опухолевый процесс или периферическую отслойку сетчатки или сосудистой оболочки после хирургических вмешательств.

    Наиболее важным дифференциальным диагнозом, который следует исключить при постановке диагноза ПЭГХ, является меланома хориоидеи.

    На сегодняшний день неоспоримыми преимуществами в этом вопросе является мультимодальный подход. Важными методами диагностики являются ультразвуковое В-сканирование (УЗ) и флюоресцентная ангиография (ФАГ). На флюоресцентной ангиограмме ПЭГХ и МХ имеют общий признак — блокирование флюоресценции из-за субретинального кровоизлияния при ПЭГХ и пролиферации ретинального ПЭ при меланоме. В отличие от МХ, на УЗ при ПЭГХ не обнаруживается экскавации хориоидеи [6]. Еще одна патология, которая может имитировать ПЭГХ, это вазопролиферативная опухоль, поскольку они имеют некоторые общие характеристики, включая высокую вероятность вовлечения периферических отделов глазного дна, наличие гемофтальма, субретинальных кровоизлияний, экссудации и изменений ретинального ПЭ. Наиболее полезным методом дифференцировки этих состояний является ФАГ, которая регистрирует раннюю гиперфлуоресценцию с поздним просачиванием красителя из сосудов сетчатки, что обычно наблюдается при вазопролиферативных опухолевых процессах [4, 6].

    В нашем клиническом случае изменения у пациентки были на периферии, по данным УЗ визуализировалась отслойка сетчатки с анэхогенным содержимым, при поведении периферической ОКТ в зоне проминенции визуализировалась отслойка ПЭ с анрефлективным содержимым под ней и ровным контуром мембраны Бруха, что помогло нам исключить новообразование и выбрать правильную тактику лечения.

    По данным Shields с соавторами, ПЭГХ может проходить самостоятельно примерно в 90 % случаях,с формированием зон атрофии, гиперплазии или фиброза РПЭ, прогрессирование в фовеальную область обнаруживается только в 11 % случаев [4].

    Существует множество методов лечения этого заболевания: лазерная фотокоагуляция, криотерапия, фотодинамическая терапия (ФДТ), Anti-VEGF терапия. AntiVEGF терапия на сегодняшний день является одним из менее агрессивных и более эффективных способов лечения, особенно при наличии экссудативных изменений в макуле [5–7]. В редких случаях, при развитии массивного субретинального кровоизлияния или гемофтальма, может потребоваться хирургическое вмешательство [7].

    Заключение

    ПЭГХ — редкое заболевание периферических отделов сетчатки и хориоидеи, которое часто протекает бессимптомно, но может имитировать серьезные, угрожающие жизни, заболевания, поэтому важно правильно диагностировать это заболевание с применением мультимодального подхода, чтобы избежать ошибочного диагноза и определить стратегию лечения.