Рис. 1. Кератотопограмма правого глаза пациентки Б. после контактных методов исследования с применением местного анестетика
Рис. 2. Кератотопограмма правого глаза пациентки Б. через 24 часа после проведения контактных методов исследования
Существует предположение, что эпителий стремится компенсаторно «исправить» уплощенную действием радиальной кератотомии центральную зону роговицы для увеличения ее сферичности и возврата к прежней форме. Измененная форма передней поверхности роговицы является причиной ошибок при измерении внутриглазного давления контактным методом [5]. В своей практике мы столкнулись со случаем искажения результатов измерения преломляющей силы роговицы после контактной тонометрии и ультразвуковой биометрии.
Цель
Представить клинический случай, демонстрирующий влияние контактных методов исследования на эпителий роговицы пациента после радиальной кератотомии.
Материал и методы
Под нашим наблюдением находилась пациентка Б., 1956 г.р., обратившаяся в клинику с жалобами на отсутствие предметного зрения на правом глазу в течение последнего года. Из анамнеза стало известно, что 30 лет назад ей была выполнена радиальная кератотомия по поводу миопии высокой степени на правом глазу и средней степени – на левом.
В процессе проведения стандартного офтальмологического обследования пациентке выполнили два контактных исследования: ультразвуковую биометрию (аксиальная длина глаза 25,82 мм) и тонометрию по Маклакову (внутриглазное давление – 17 мм рт. ст.) с предварительной топической анестезией 0,4% раствором оксибупрокаина. Затем сразу же с целью определения преломляющей силы роговицы для расчета ИОЛ была выполнена кератотопография (кератотопограф TMS-4 (Tomey, Япония), версия программного обеспечения 4.2С).
На кератотопограмме правого глаза обратило на себя внимание неадекватное локальное завышение кератометрических показателей в центральной зоне роговицы до 55,68 D (рис. 1), что послужило поводом для сомнений в достоверности измерений и необходимости выполнения повторной кератотопографии через некоторое время.
При биомикроскопическом осмотре правого глаза на роговице отмечены 12 линейных радиальных кератотомических рубцов, в оптической зоне скопление гемосидерина (iron lines) в эпителиальных клетках, роговица прозрачная, сферичная. Глубина передней камеры мельче средней, радужка спокойная, зрачок диаметром 3,0 мм, в хрусталике помутнения во всех слоях, признаки его перезревания – оводнение, набухание хрусталиковых масс. Глубжележащие среды не офтальмоскопировались. Пациентке выставлен диагноз: OD – осложненная полная набухающая катаракта, состояние после радиальной кератотомии, эпителиопатия.
Повторная кератотопография была выполнена через 24 часа, топические медикаментозные средства в этот период не применялись. Значения преломляющей силы роговицы уменьшились до 31,40 D (рис. 2), что позволило сделать вывод о «набухании» центральных отделов эпителия и завышении кератометрических показателей вследствие воздействия местного анестетика и датчиков диагностических аппаратов при первичном исследовании. Именно эти показатели преломляющей силы роговицы были использованы для расчета оптической силы имплантируемой интраокулярной линзы (ИОЛ).
С целью уточнения состояния роговицы выполнено эпителиокартирование правого глаза пациентки Б. (рис. 3), где определялось неравномерное утолщение эпителиального слоя до 78 мкм в центральной зоне наряду с иррегулярным увеличением толщины роговицы до 620 мкм в центре.
Пациентке выполнена факоэмульсификация катаракты через склеральный тоннельный доступ с имплантацией ИОЛ Tecnis +31.0 D (Abbott, USA). Оптическую силу линзы рассчитывали согласно способу, описанному нами ранее [6].
Результаты и обсуждение
Рис. 3. Эпителиокарта роговицы правого глаза пациентки Б. через 24 часа после контактных методов исследования (оптический когерентный томограф «Optovue» (RTVue XR, США) с роговичной насадкой, версия программного обеспечения 2018.0.0.18).
Рис. 4. Эпителиокарта роговицы пациента без офтальмопатологии
Рефрактометрия OD sph +0,25 cyl. -3,75 ax 50. Визометрия OD 0,5 cyl. -3,0 ax 44 =0,7-0,8. Наличие миопического астигматизма было связано с узловым швом на склеральном тоннеле. Через 3 месяца после операции визометрия правого глаза составила 0,8 cyl -0,5 ax 178=1,0.
Нормальный эпителий роговицы является многослойным, плоским, не ороговевающим, имеет равномерную толщину по всей поверхности роговицы (около 45-55 микрон), расположен на базальной мембране (1 микрон), граничащей с боуменовой мембраной (8-14 микрон). Эпителий отличается хорошо выраженной равномерной слоистостью (до 6-8 слоев), прозрачностью, быстрой регенерацией до нормального состояния при травмах. Постепенная замена слоев старых эпителиальных клеток молодыми происходит в течение всей жизни путем роста от базальной мембраны к поверхности роговицы, где они постепенно слущиваются. Эпителий роговицы в силу своей прозрачности, расположения и строения играет непосредственную роль в формировании оптических свойств роговицы и глазного яблока в целом. Нормальная эпителиокарта представлена на рис. 4.
Эпителиальная кератопатия (ЭК) описана при различных воспалительных, дистрофических процессах глаза, при длительном ношении контактных линз, также после оперативных вмешательств, затрагивающих поверхность роговицы (ФРК, ЛАСИК, фемто-ЛАСИК, ReLex SMILE и др.) [7, 8]. Ключевым фактором возникновения ЭК является повреждение нервных волокон субэпителиального нервного сплетения Райзера, приводящее к дисрегуляции и дисрегенерации (альтерации) эпителия роговицы. Именно поэтому некоторые авторы применительно к этому состоянию используют термин нейротрофическая эпителиопатия. Подобные процессы сопровождаются увеличением количества слоев эпителиальных клеток, замедлением их естественной репарации, качественными изменениями, нарушением межклеточных связей, появлением непрозрачных включений [9].
Радиальная кератотомия приводит к необратимому нарушению целостности боуменовой мембраны. Как правило, имеется диастаз краев мембраны в зоне кератотомического рубца, заполненный малодифференцированным матриксом, что нарушает нормальный эпителиогенез [10]. Утолщение эпителиального слоя в центральной зоне роговицы у больных после радиальной кератотомии является одним из признаков ЭК.
Хорошо известно, что топические анестетики, применяющиеся при контактных методах исследования глазного яблока, влияют на эпителий роговицы, вызывают его разрыхление, ослабление межклеточных связей [11]. При неаккуратном проведении контактных исследований возможно повреждение и слущивание эпителия, вплоть до образования эрозий роговицы [12]. Нетрудно предположить, что эпителий, скомпрометированный ЭК после радиальной кератотомии, больше подвержен действию повреждающих агентов. Утолщение эпителия роговицы может спровоцировать не только искажение кератометрических, но и в какой-то степени биометрических показателей глазного яблока. Современные требования к точности расчетов ИОЛ, когда операция становится все более и более рефракционной, не допускают погрешностей в исходных данных, а ЭК может стать источником серьезных ошибок [13].
Заключение
Описанный нами клинический случай показывает, что у больных после радиальной кератотомии имеется эпителиальная кератопатия, представленная отложением гемосидерина в эпителиальных клетках (iron lines), утолщением эпителиального слоя роговицы, повышенной чувствительностью к воздействию местных анестетиков и контактных методов исследования. Недооценка состояния эпителия роговицы и несоблюдение последовательности диагностических процедур при планировании факоэмульсификации катаракты у больных после радиальной кератотомии могут стать причиной рефракционных ошибок.
