Применение кросслинкинга роговичного коллагена в лечении буллезной кератопатии

Эндотелиально-эпителиальная дистрофия — вторичное дистрофическое заболевание роговицы, характеризующееся тяжелым течением, трудно поддающимся консервативной терапии. В основе заболевания лежит нарушение водно-солевого обмена вследствие повреждения эндотелия роговицы. Буллезная кератопатия развивается при уменьшении количества эндотелиальных клеток до критической величины — около 500 на 1 мм2. Такое количество клеток не способно поддерживать стабильную гидратацию стромы. Нарушение барьерной функции эндотелия приводит к отеку стромы и эпителия. В эпителии образуются кисты, формирующие буллы [6]. Буллезное изменение эпителия сопровождается выраженным роговичным синдромом и снижением остроты зрения [3].

Медикаментозное лечение эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы направлено на купирование основных симптомов заболевания. Закапывание 20%-ого раствора глюкозы в конъюнктивальный мешок уменьшает отек, для стимуляции трофических процессов проводят облучение гелий-неоновым лазером. Мягкие контактные гидрогелевые линзы позволяют повысить остроту зрения и значительно снизить болевой синдром [1]. К оперативным методам лечения буллезной кератопатии относят фототерапевтическую кератостромэктомию [4], введение аутокрови пациента с суспензией гидрокортизона в строму роговицы [7], введение в переднюю камеру аутоплазмы, активированной полуданом [10]. Радикальным методом лечения буллезной кератопатии является сквозная субтотальная пересадка донорской роговицы [5]. В последние годы все более широкое распространение приобретает метод эндотелиальной кератопластики [9].

Разработанная Seiler T., Wollensak G. в 2003 г. [11] методика перекрестного связывания коллагена при помощи ультрафиолетового облучения и рибофлавина с целью биомеханической стабилизации роговицы успешно применяется при прогрессирующей эктазии роговицы различной этиологии.

В результате взаимодействия ультрафиолетового облучения с рибофлавином происходит высвобождение свободных радикалов кислорода, индуцирующих образование перекрестных связей между молекулами коллагена, что позволяет обеспечить увеличение числа интра- и интерфибриллярных ковалентных связей.

В настоящее время ведутся исследования по использованию кросслинкинга при других заболеваниях роговицы [8, 12].

Цель работы — оценка эффективности метода кросслинкинга роговичного коллагена в лечении буллезной кератопатии.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находилось 19 пациентов (19 глаз) в возрасте от 30 до 82 лет, которым был проведен кросслинкинг с использованием «Декстралинка» при буллезной кератопатии различной этиологии. Основными действующими веществами «Декстралинка» являются рибофлавин 0,1% и декстран T-500 в изоосмотическом стерильном буфере [2]. У 16 пациентов заболевание развилось через 4,8±2,13 мес. после экстракции катаракты (послеоперационная артифакия — у 14 пациентов, послеоперационная афакия — у 2 пациентов). У 3 пациентов эндотелиально-эпителиальная дистрофия развилась через 1,8±1,3 мес. после проникающего ранения роговицы. Основным проявлением заболевания у пациентов был роговичный синдром, проявляющийся чувством инородного тела, светобоязнью, слезотечением, болями в глазу. Кросслинкинг проводили в сроки не ранее чем через год от начала развития заболевания.

Помимо стандартных офтальмологических методов исследования пациентам была проведена оценка пахиметрических карт по данным оптикокогерентной томографии (Vizante-OCT, Carl Zeiss, США) в сроки до операции и через 1, 3, 6 мес. после операции. Период наблюдения составил 18,2±1,2 мес.

Кросслинкинг проводился в условиях операционной. После полной деэпителизации роговицы шпателем производилась инстилляция 0,1% раствора рибофлавина с 20%-ным раствором декстрана в течение 15-20 мин. Далее на аппарате «Уфалинк» было проведено ультрафиолетовое облучение роговицы при помощи UV-светодиодов, обеспечивающих ультрафиолетовое излучение (370 nm, 3 mW/cm2). Общее время экспозиции ультрафиолетового излучения составило 30 мин при одновременной инстилляции раствора «Декстралинк» по формуле: 6 облучений по 5 мин с интервалом 1 мин. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная и дегидратационная терапия.

Результаты и обсуждение

В результате кросслинкинга пациенты отмечали уменьшение болевого синдрома, который купировался при завершении эпителизации в среднем через 5,8±2,9 дней. При использовании субъективной оценки дискомфорта, через месяц после процедуры 11 пациентов отметили полное отсутствие дискомфорта, 3 пациента обнаружили значительное улучшение по сравнению с дооперационным состоянием, однако их беспокоило чувство инородного тела, 5 пациентов наблюдали улучшение, но чувство дискомфорта было выраженным. Через 12 мес. 6 пациентов не отмечали проявлений болевого синдрома, а 4 пациента испытывали чувство дискомфорта. Несмотря на некоторое снижение первоначально достигнутых результатов, 9 пациентов со средней и тяжелой степенью буллезной кератопатии через год после проведения процедуры кросслинкинга субъективно отмечали, что их состояние лучше дооперационного.

К моменту выписки из стационара, в среднем через 10 дней, у всех пациентов наблюдалось значительное снижение отека роговицы и соответствующее повышение её прозрачности. Уже в первую неделю после кросслинкинга отмечалось повышение остроты зрения с 0,01±0,02 до 0,09±0,12. А у пациентов с легкой степенью буллезной кератопатии послеоперационный эффект сохранялся в течение всего периода наблюдения (рис. 1-2). Острота зрения пациентов со средней и тяжелой степенью заболевания вернулась к исходным данным в сроки 7-8 и 3 мес. соответственно, вследствие регресса отека роговицы. В дальнейшем 3 пациентам была проведена повторная процедура кросслинкинга, результатами которой вновь стало купирование болевого синдрома и снижение отека роговицы.

Сравнив данные пахиметрических карт до операции и через месяц после процедуры, мы наблюдали уменьшение толщины роговицы в пределах 153,83±2,01 мкм. В среднем через 6 мес. был обнаружен регресс отека роговицы у пациентов с буллезной кератопатией средней и тяжелой степени тяжести, тем не менее отмечена статистически достоверная разница до- и послеоперационных значений толщины роговицы в 76,86±0,81 мкм (рис. 3).

Радикальным методом лечения буллезной кератопатии являются эндотелиальная и сквозная кератопластика. Однако в ряде случаев отсутствует возможность проведения оперативного лечения в силу возраста пациента или тяжелой сопутствующей патологии, в связи с чем является актуальным поиск альтернативных методов лечения буллезной кератопатии. Кросслинкинг роговичного коллагена является эффективной методикой лечения буллезной кератопатии легкой степени. У пациентов со средней и тяжелой степенью буллезной кератопатии он обеспечивает купирование болевого синдрома, снижение отека роговицы и увеличение остроты зрения непосредственно после процедуры. Возможно, что эффект «стягивания» роговицы, возникающий в результате кросслинкинга посредством уменьшения площади роговицы на количество существующих эндотелиальных клеток, позволяет повысить барьерные функции эндотелия. Кроме того, уплотнение имеющихся молекул коллагена и появление между ними новых связей, по-видимому, препятствует проникновению влаги передней камеры в строму роговицы. К сожалению, эффект снижается с течением времени, но полученный результат позволяет проводить радикальные методы лечения пациентам с буллезной кератопатией тяжелой степени на более спокойном глазу, тем самым уменьшая риск возникновения осложнений.

Выводы

1. Кросслинкинг роговичного коллагена с рибофлавином является эффективным методом лечения легкой степени эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы.

2. Проведение кросслинкинга у пациентов со средней и тяжелой степенью эндотелиально-эпителиальной дистрофии позволяет снизить проявление роговичного синдрома, уменьшить отек и повысить остроту зрения в раннем послеоперационном периоде. Это создает более благоприятные условия для успешного проведения кератопластики — эндотелиальной или сквозной. При наличии противопоказаний для проведения кератопластики возможно повторное проведение процедуры кросслинкинга с целью облегчения состояния больных.