Применение лазерного навигационного воздействия в сочетании с антиангиогенной терапией в лечении макулярного отека вследствие окклюзии ретинальных вен

    Актуальность

    Макулярный отек (МО) – наиболее частое осложнение ретинальных венозных окклюзий, являющееся основной причиной снижения центрального зрения при данной патологии [12]. В настоящее время оптическая когерентная томография в ангио-режиме (ОКТ-А) рассматривается наиболее информативным и высокочувствительным способом диагностики МО. Данный метод также позволяет оценить степень ишемии сетчатки и определить возможные риски развития поздних осложнений [10]. Количественные измерения фовеальной аваскулярной зоны (ФАЗ) и зон неперфузии, сосудистой плотности, перфузии в поверхностном и глубоком сплетениях сетчатки, анализ их изменения после лечения в настоящее время являются областью активных исследований [2].

    Длительность существования МО, оценка прогрессирования неперфузии являются важнейшими прогностическими факторами, требующими своевременного патогенетического лечения. Антиангиогенная терапия в последние годы рассматривается методом лечения первой линии при лечении МО вследствие окклюзий ветви ЦВС [3, 5, 7]. Однако в ряде исследований установлено, что после интравитреального введения ингибиторов ангиогенеза отмечается расширение ФАЗ, увеличение зон неперфузии, что, возможно, свидетельствует о переходе из неишемического в ишемический тип [10]. Таким образом, фармакотерапия антиангиогенными препаратами, основным механизмом действия которых является снижение проницаемости ретинальных сосудов, не всегда приводит к достаточному клиническому эффекту, так как данный метод лечения не способствует улучшению кровообращения в зоне неперфузии, а скорее может усугублять ретинальную ишемию, кроме того, при снижении концентрации действующего вещества отек может возникать вновь [4, 6].

    Как известно, при применении непрерывного лазерного излучения в надпороговом режиме (коагуляции) происходит разрушение неперфузируемых зон сетчатки и, как следствие, уменьшение выработки вазопролиферативного фактора, увеличивается обмен между хориоидеей и сетчаткой, что способствует оттоку жидкости через сосудистую оболочку. При этом ключевую роль в абсорбции интраретинальной жидкости играет ретинальный пигментный эпителий (РПЭ). Максимально избирательное воздействие на РПЭ с одновременным минимальным повреждением прилежащих структур в фовеальной аваскулярной зоне (ФАЗ) возможно при использовании лазерного излучения в микроимпульсном режиме [1]. Применение данного типа лазерного воздействия способствует пролиферации и миграции клеток пигментного эпителия, восстановлению их наносной и барьерной функции, что опосредованно влияет на улучшение микроциркуляции в данной области [8, 9].

    Учитывая потенциально негативные эффекты антиангиогенной терапии, выражающиеся в усугублении ишемии, перспективным, по данным ряда авторов, является применение сочетанной антиангиогенной терапии с лазерным лечением [11].

    Цель

    Оценить эффективность навигационного лазерного лечения в сочетании с антиангиогенной терапией при окклюзиях ретинальных вен, осложненным макулярным отеком.

    Материал и методы

    В основную группу было включено 17 пациентов в возрасте от 49 до 72 лет (в среднем 61±7,8 года) с окклюзиями ретинальных вен (тромбозом ветви ЦВС), осложненным макулярным отеком. Длительность симптомов заболевания составила 1–3 мес. Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) до лечения – 0,41±0,17, центральная толщина сетчатки (ЦТС) в фовеа по данным ОКТ – 507,1±114,7 мкм.

    В контрольную группу было включено 15 пациентов с аналогичной патологией. Данные пациентов оценивались ретроспективно, учитывались показатели МКОЗ и ЦТС в фовеа до лечения – в среднем по группе, МКОЗ составила 0,42±0,18, ЦТС в фовеа – 505,4±133,2 мкм; также учитывалось количество выполненных интравитреальных инъекций антиангиогенных препаратов.

    В основной группе первым этапом лечения выполнялась антиангиогенная терапия препаратом ранибизумаб. Через месяц после инъекции пациентам проводилось ОКТ-А на приборе RTVue 100XR (Optovue, США), с помощью которого оценивали ЦТС в фовеа: при наличии ЦТС в фовеа более 350 мкм через 1 мес. интравитреально вводили 0,05 мл ингибитора ангиогенеза. Если после дополнительной инъекции ЦТС в фовеа составляла более 350 мкм, то повторный сеанс выполняли до снижения ЦТС в фовеа до 350 мкм и менее, при достижении указанных значений проводили лазерное воздействие.

    Лазерное лечение выполнялось на навигационной лазерной установке Navilas 577s (OD-OS, Германия). С помощью ОКТ-А определяли топографическое распространение макулярного отёка, затем выполняли цветную фоторегистрацию глазного дна на установке Navilas 577s. Используя программное обеспечение, накладывали и сопоставляли данные изображений ОКТ-А с цифровым изображением глазного дна и составляли индивидуальный план лечения. С целью обеспечения правильного функционирования трекинга устанавливали две зоны безопасности: одну – на диск зрительного нерва, вторая зона устанавливалась произвольно, далее выбирали и устанавливали паттерны. При наличии отека в области сосудистых аркад с распространением до ФАЗ проводили пороговую лазеркоагуляцию, непосредственно в ФАЗ лечение проводили в селективном микроимпульсном режиме с предварительным тестированием параметров. Контрольный осмотр проводили через 1, 3 и 6 мес. после лазерного лечения. В данные сроки определяли в динамике показатели МКОЗ, СЧ и ЦТС в фовеа. Светочувствительность (СЧ) центральной зоны исследовалась на приборе MAIA (CenterVue, США), ЦТС в фовеа определялась по данным ОКТ-А на приборе RTVue-100 XR (Optovue, США).

    Результаты

    В основной группе для снижения высоты отека до «целевых» показателей (350–400 мкм), при которых может быть реализована предложенная технология навигационного лазерного воздействия с использованием микроимпульсного режима в фовеа, в 4-х случаях потребовалась 1 интравитреальная инъекция антиангиогенного препарата, 9-ти пациентам потребовалось 2 инъекции, 3 пациентам – 3 инъекции.

    До проведения этапа лазерного лечения в среднем по группе МКОЗ составила 0,71±0,07, ЦТС в фовеа – 330,8±12,2 мкм, СЧ центральной зоны составила 20,41±1,23 дБ. Через 1 мес. лазерного воздействия наблюдалась положительная динамика, проявляющаяся в виде увеличения МКОЗ до 0,76±0,07, снижения высоты отека при средних значениях в группе ЦТС в фовеа до 294,8±20,6 мкм и увеличения средних значений СЧ центральной зоны до 21,4±1,34 дБ. Через 3 мес. также отмечалась дальнейшая положительная динамика с улучшением всех показателей в среднем по группе: МКОЗ – 0,8±0,07, ЦТС в фовеа – 268,8±29,9 мкм, СЧ центральной зоны – 22,55±1,33 дБ. Через 6 мес. отмечается стабильная динамика: МКОЗ – 0,83±0,07, ЦТС в фовеа – 257,7±21,3 мкм, СЧ центральной зоны – 23,14±1,12 дБ. В 13 случаях наблюдается положительная динамика, в 3-х – стабилизация процесса, и только в 1 случае – незначительная отрицательная динамика.

    В группе контроля для уменьшения макулярного отека 5 пациентам потребовалось 2 инъекции, 4 пациентам – 3 инъекции, у 6 пациентов после 2–3 инъекций уменьшения отека ниже 350 мкм не наступило.

    При проведении ОКТ-А в основной группе через месяц после интравитреального введения ингибитора ангиогенеза во всех случаях наблюдалось незначительное расширение ФАЗ, а также снижение плотности сосудов в глубоком и поверхностном сплетениях; после проведения лазерного лечения прогрессирования зон ишемии и снижения плотности сосудов не наблюдалось.

    Заключение

    Таким образом, проведение навигационного лазерного лечения после предварительной антиангиогенной терапии позволило уменьшить прогрессирование процесса ишемии, а также снизить необходимость многократного введения антиангиогенных препаратов. Полученные клинические результаты применения лазерного навигационного лечения в сочетании с антиангиогенной терапией при макулярном отеке, вследствие окклюзии ветви центральной вены сетчатки, свидетельствуют об эффективности и безопасности данной методики и требуют дальнейшего изучения.