Применение местных анестетиков в комплексе обезболивания хирургического лечения косоглазия у детей

    Актуальность

    Глазодвигательная патология является достаточно частой проблемой в детской офтальмологии. Традиционным методом обезболивания при хирургической коррекции косоглазия является общая анестезия.

    В нашей клинике используется общая ингаляционная анестезия с использованием ларингеальной маски для обеспечения поддержания проходимости дыхательных путей [3-6].

    Требованиями, предъявляемыми к анестезиологическому пособию при данном виде оперативного вмешательства, является раннее восстановление сознания и адекватного спонтанного дыхания. Кроме того, учитывая болезненность хирургии экстраокулярных мышц, обязательным требованием является адекватное обезболивание в послеоперационном периоде.

    С 2008 года для обезболивания при офтальмохирургических операциях на экстраокулярных мышцах мы используем сочетанную анестезию: сочетание ингаляционной анестезии и местной анестезии в виде ретро- или парабульбарной анестезии раствором местного анестетика [2]. Преимуществами данной сочетанной анестезии являются: дополнительный анальгетический эффект местной анестезии за счет обратимой блокады потенциал-зависимых натриевых каналов и блокады передачи болевой импульсации по нервным волокнам, пролонгированная анестезия в раннем послеоперационном периоде.

    Эта методика показала себя как надежная и безопасная стратегия анестезиологического пособия при проведении операций по поводу исправления косоглазия у детей.

    При данном пособии мы используем несколько местных анестетиков. Среди них следует выделить препараты амидной группы: левобупивакаин, лидокаин, ропивакаин.

    Лидокаин с более чем полувековой практикой клинического применения зарекомендовал себя как препарат со слабой системной токсичностью и высоким терапевтическим индексом, но сравнительно коротким временем действия.

    Ропивакаин и сравнительно новый местный анестетик левобупивакаин отличаются длительным действием, мощным сенсорным и продолжительным моторным блоком [1,8].

    Ропивакаин и в меньшей степени левобупивакаин отличаются выраженным кардиотоксическим и нейротоксическим действиями [7,9] при случайном введении в сосудистое русло. В зависимости от количества препарата – судороги, нарушения ритма сердца, вплоть до остановки сердечной деятельности, плохо поддающейся реанимационным мероприятиям.

    Цель

    Сравнительный анализ эффективности сочетанной анестезии с применением различных местных анестетиков в хирургическом лечении косоглазия у детей.

    Материал и методы

    Клинический материал составили 64 ребенка, которым была выполнена хирургическая операция по поводу косоглазия. Возраст пациентов составил 3-7 лет.

    По физическому статусу все пациенты соответствовали I-II классу ASA.

    В зависимости от вида анестетика, применяемого при ретробульбарной анестезии, были сформированы 3 группы, сопоставимые по возрасту, полу, объему выполняемого вмешательства на глазодвигательных мышцах.

    1-ю группу составил 21 ребенок. Им применялся 0,5% р-р левобупивакаина. Во 2-ю группу вошли 22 ребенка – 2% р-р лидокаина; 3-я группа была сформирована 21 ребенком – 0,5% р-р ропивакаина.

    Объём введенного раствора во всех трех группах был одинаковым – около 2,0 мл.

    Во всех группах проводилась стандартная премедикация: атропин, бензодиазепин непосредственно в операционной. Проводилась предварительная аппликационная анестезия места венепункции кремом ЭМЛА.

    Всей совокупности пациентов применялся ингаляционный наркоз (севофлюран) потоком свежего газа не менее 2 литров.

    Во всех группах проводился интраоперационный мониторинг-контроль жизненных функций (Гарвардский стандарт) (ЧСС, ЧД, Sat O2, EtCO2, концентрация ингаляционного агента на вдохе-выдохе).

    Средняя длительность операции была сопоставимой в группах и составила 33±5 мин.

    По окончании операции и восстановления спонтанного дыхания проводилась замена ларингеальной маски на орофарингеальный воздуховод. Пациенты переводились в послеоперационную палату для дальнейшего наблюдения.

    Проводился сравнительный анализ групп по следующим критериям:

    длительность послеоперационного обезболивания: сенсорного блока,

    длительность остаточного моторного блока.

    Наличие и степень послеоперационного болевого синдрома оценивались с использованием вербальной шкалы боли (VAS). Послеоперационная анальгезия оценивалась с использование визуальной аналоговой шкалы (VAS) в диапазоне от 0 до 10 (0 = нет боли, 10 = нестерпимая боль). Наличие балла от 4 и выше свидетельствовало о необходимости дополнительного назначения анальгетиков.

    Результаты и обсуждение

    При выполнении ретробульбарной блокады ни в одном случае не зарегистрировано осложнений.

    Во всех 3 группах интраоперационные показатели среднего артериального давления и пульса оставались стабильными на всех этапах анестезиологического пособия.

    У детей 1-й группы длительность послеоперационного обезболивания составила 210±45 мин. Средние значения длительности остаточного моторного блока соответствовали 330±60 мин. Подавляющему большинству не потребовалось дополнительное применение обезболивающих препаратов сразу после операции. Лишь 2 детям спустя 3-4 часа после операции потребовалось дополнительное назначение анальгетиков (таблетированный парацетамол 10-15 мг/кг) по причине жалоб на умеренные боли. Во 2-й группе длительность послеоперационного обезболивания оказалась значительно меньше, составив 140±30 мин., длительность остаточного моторного блока составила 220±30 минут. Сразу после операции 3 пациентам потребовалось дополнительное назначение обезболивающих средств (таблетированный парацетамол 10-15 мг/кг). Еще 5 детям (22,7%) спустя 4 часа после операции потребовалось обезболивание по причине жалоб на умеренные боли.

    У детей 3-й группы длительность послеоперационного обезболивания составила 240±60 мин. Продолжительность остаточного моторного блока составила 370±100 мин. Но ни одному ребенку не потребовалось дополненное применение обезболивающих препаратов ни сразу после операции, ни спустя 3-4 часа. Некоторые дети из этой группы предъявляли жалобы на дискомфорт из-за проявлений остаточного моторного блока (невозможность движений глазом, птоз).

    Выводы

    1. Нами не выявлено существенных различий в продолжительности сенсорного блока между р-рами ропивакаина и левобупивакаина при выполнении ретробульбарной блокады, что соответствует данным исследований [8,9].

    2. При ретробульбарной анестезии ропивакаином некоторые пациенты испытывали ощущения дискомфорта в виде более продолжительного ограничения подвижности глазного яблока и век в течение 3-4 часов. При анестезии только лидокаином эти ощущения и анальгезия были быстропроходящими и возникала необходимость дополнительного назначения обезболивающих средств.

    3. При анестезиологическом пособии в хирургии косоглазия у детей наиболее эффективным в качестве ретробульбарного анестетика, по нашим данным, оказался 0,5% р-р левобупивакаина, так как не вызывал продолжительного остаточного моторного блока в сравнении с ропивакаином.