Рис. 1. Толщина роговичного лоскута и остаточная строма роговицы через 6 мес. после операции
Рис. 2. Некорригированная и корригированная острота зрения (НКОЗ И КОЗ) до операци, через 1, 6 и 12 мес. после операции
Остаточный послеоперационный астигматизм после хирургии катаракты не является редкостью. Физиологический астигматизм до 0,75 D может быть полезным для увеличения глубины резкости в обычных условиях и может повысить качество зрения в повседневной жизни [14].
Некорригируемый роговичный астигматизм в артифакичных глазах существенно влияет на фокусировку пресбиопии. Хотя мультифокальные ИОЛ увеличивают глубину резкости, однако преимущество уменьшается, когда остаточный астигматизм бывает более 0,75 D [17].
Некоторые пациенты обращаются за хорошим зрением для ближнего расстояния, без очковой коррекции, после операции по удалению катаракты. Использование мультифокальных ИОЛ в последнее время стало популярной альтернативой монофокальным линзам у пациентов, которые не хотят носить очки после операции по удалению катаракты [15].
Несмотря на новые достижения в области хирургии катаракты, иногда все же не удается достичь удовлетворительного визуального результата. В основном, это происходит из-за остаточной рефракции. Данный факт побудил нас пересмотреть причины неудовлетворенности пациентов после операции по поводу катаракты и возможные подходы к повышению зрения в послеоперационном периоде.
Наиболее частым осложнением после операции по удалению катаракты является остаточная рефракция, которая приводит к неудовлетворительным результатам. Это может быть связано с дооперационными, интраоперационными и послеоперационными причинами.
Предоперационные причины включают неверную оценку послеоперационного положения ИОЛ и предоперационного измерения осевой длины [13], неадекватный выбор ИОЛ, ограничения расчетных формул (особенно при экстремальных аметропиях) и отсутствие точности в самой линзы. Кроме того, существует потенциальная ошибка в прогнозировании послеоперационной глубины передней камеры. Следовательно, правильный расчет ИОЛ очень важен для того, чтобы избежать рефракционной ошибки после хирургии катаракты.
Другим фактором для появления некорригированной послеоперационной остроты зрения является существовавший ранее роговичный астигматизм, который превышает 1,0 D. Данный астигматизм имеется приблизительно у одной трети пациентов с катарактой [7, 10]. Возможные способы снижения астигматизма роговицы включают размещения ИОЛ на крутой оси, периферические расслабляющие надрезы роговицы и имплантации торической ИОЛ [3].
Интраоперационные причины включают изменения в размере и центральном положении капсулорексиса, которые могут повлиять на конечное внутреннее положение ИОЛ. Для того чтобы минимизировать послеоперационный астигматизм, разрезы во время экстракции катаракты производят с учетом кератотопографических данных роговицы, а также используют стандартные формулы для расчета ИОЛ [9, 2]. Чтобы лучше прогнозировать рефракционные результаты экстракции катаракты, в дооперационном периоде следует обращать внимание на биомеханические свойства роговицы [4].
Различные факторы влияют на остаточный астигматизм после имплантации торической ИОЛ. К данным факторам можно отнести неточные предоперационные измерения роговичного астигматизма и использование неверного расчета силы торической ИОЛ. Кроме того, уменьшение или увеличение длины запланированного разреза, может привести к увеличению остаточного астигматизма [8]. Послеоперационные причины остаточной аметропии после экстракции катаракты могут возникнуть во время процесса заживления. К ним относят смещение ИОЛ в результате послеоперационного фиброза капсульного мешка. Исследования [12] показали миопические сдвиги сферического эквивалента рефракции до 0,75 D при сроках от 1 дня до 2 месяцев после проведения экстракции катаракты.
Постоянное улучшение биометрических техник и качества линз привели к уменьшению появления рефракционных ошибок после удаления катаракты. Однако рефракционных ошибок в послеоперационном периоде не всегда возможно избежать [16]. Тем не менее, даже если эмметропия достигается, пациенты с имплантированной мультифокальной ИОЛ могут страдать от серьезного снижения качества зрения из-за бликов, ореолов, светобоязни и диплопии [15].
Псевдоэксфолиативный синдром и высокая близорукость являются факторами риска для дислокации ИОЛ после экстракции катаракты. Кроме того, дислокация в глазах с миопией высокой степени происходит чаще в более молодом возрасте, т.е. у пациентов с более высокими требованиями качества зрения [5].
Один из методов эксимерлазерной коррекции зрения, Laser-Assistеd in Situ Keratomileusis (LASIK), оказался неинвазивной и точной процедурой для коррекции аметропии после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ [1]. Он позволяет избежать дополнительных интраокулярных хирургических вмешательств, обеспечивая большую точность, чем какие-либо другие процедуры и в разы увеличивает предсказуемость результатов [6].
Цель
Оценить применение метода Femto-Lasik для коррекции остаточных рефракционных ошибок после хирургии катаракты.
Материал и методы. В клинике операции Laser-Assistеd in Situ Keratomileusis с технологией «Femto» (Femto-Lasik) для коррекции остаточных рефракционных ошибок после экстракции катаракты были выполнены на 23 глазах (23 пациентов). В исследование вошли пациенты в возрасте от 29 до 52 лет, из них 14 являлись пациентами мужского пола и 9 – женского. Всем пациентам была проведена экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ в сроки от 1 до 5 лет до проведения эксимерлазерной коррекции зрения.
Все операции проводились на эксимерном лазере WaveLight-Allegretto EX500 (Alcon) и фемтосекундном лазере Wavelight-Allegretto FS200 (Alcon). Дооперационные расчеты проводились на аппаратах WaveLight Topolyzer и WaveLight Analyzer (Alcon).
Пациентам, вошедшим в исследование, проводилось стандартное до- и послеоперационное обследование в течение 1 года после операции: визометрия, рефрактометрия, тонометрия, исследование толщины роговицы на оптическом когерентном томографе (ОКТ) для переднего отрезка глаза, томография «Visante OCT» (Carl Zeiss) (рис. 1) и исследование переднего отрезка глаза с помощью шеймпфлюг-камеры «WaveLight Oculyzer» (Alcon).
При планировании операций зона абляции у всех пациентов составляла 6,5 мм. Остаточная толщина роговицы после проведения абляции составляла в среднем 350±6,3 микрон. При дооперационном обследовании были получены следующие данные: острота зрения без коррекции 0,2±0,1; острота зрения с коррекцией 0,7±0,2; сферический эквивалент рефракции: от +2,75 до -4,5 дптр.; цилиндрический компонент находился в пределах от -1,0 до -3,75 дптр.; данные пахиметрии роговицы – 544,2±18,7 мкм; кератометрические данные были равны K1 40,15±0,91 дптр, K2 42,42±0,73.
Запланированная толщина роговичного лоскута при операциях Femto-Lasik во всех случаях составляла 100 мкм, диаметр роговичного лоскута был равен 9,0 мм. Положение ножки роговичного лоскута при формировании его фемтосекундным лазером было верхним.
Результаты и обсуждение
Интра- и послеоперационных осложнений ни у одного пациента не было. Все пациенты прошли полное послеоперационное обследование через 1, 3, 6 мес. и 1 год после операции (рис. 2).
Через 1 мес. после операции наблюдались следующие данные. Некорригированная острота зрения – 0,7±0,2. Послеоперационный средний сферический показатель – 0,5±0,15, цилиндрический показатель – 0,75±0,25. Толщина роговичного лоскута – 101,30±4,91 мкм; толщина остаточной стромы – 363±8,2 мкм.
Исследуемые показатели оставались стабильны на протяжении всего периода наблюдений.
Заключение
Операция Laser-Assistеd in Situ Keratomileusis с технологией «Femto» (Femto-Lasik) оказалась наиболее точной процедурой для устранения остаточной рефракции после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ. Полученные результаты продемонстрировали безопасность, эффективность и стабильность метода. Данная методика является прогнозируемой, усовершенствованной технологией в кераторефракционной хирургии и дает возможность коррекции остаточных аметропий после хирургии катаракты и имплантации ИОЛ.
