Применение мультифокальной электроретинографии для оценки функциональных изменений макулярной области пациентов, оперированных по поводу регматогенной отслойки сетчатки

    Актуальность

     Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) имеет большое медико-социальное значение ввиду тяжести исходов, нередко приводящих к слепоте и инвалидности [4]. Частота регматогенной отслойки сетчатки в общей популяции достигает 6,1-17,9 случаев на 100 тыс. населения [8]. На сегодняшний день критерием успешности хирургического лечения является лишь достижение анатомо-реконструктивного эффекта, без учета необходимой коррекции существующих функциональных расстройств. Восстановление достаточного зрительного восприятия при отслойке сетчатки составляет 55-74% [2]. После успешной операции регматогенной отслойки сетчатки с вовлечением макулы, несмотря на полное анатомическое прилегание сетчатки, у многих пациентов выявляются низкие зрительные функции [5]. Проблема неудовлетворенности пациентов качеством жизни по результатам исследования многих авторов приводит к поиску более детального понимания причин низких зрительных функций.

    Изменения в микроструктуре макулы у оперированных пациентов сложно определить офтальмоскопически. В настоящее время стандартными исследованиями в послеоперационном периоде являются визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, ультразвуковая эхобиометрия, статическая компьютерная периметрия. Основным неинвазивным методом детального изучения фовеолярной структуры сетчатки в центральных отделах является спектральная оптическая когерентная томография [1].

    Известно, что формирование отслойки сетчатки сопровождается различной степени выраженности функциональными нарушениями. Патологические изменения сетчатки приводят к изменениям, выявление которых возможно с помощью метода электроретинографии. Давность, распространенность и количество сохранившихся и функционирующих фоторецепторов влияют на степень изменения электроретинографии. Соответственно зонам распространенности отслойки сетчатки нарушается топография биоэлектрической активности сетчатки [6]. Отслойка макулярной области приводит к быстрому изменению фовеолярной микроструктуры в результате гипоксии и ишемии фоторецепторов, являясь одной из основных причин снижения центрального зрения. Основным маркером ишемизации сетчатки служат показатели b-волны общей электроретинографии. Чем ниже b-волна, тем более выражена ишемия сетчатки и тем хуже прогноз в отношении зрения [7]. Высокочувствительны к ретинальной ишемии клетки Мюллера [3], которые являются высокоспециализированными гигантскими клетками, проходящими через все слои сетчатки, которые выполняют опорную и изолирующую функцию, осуществляют активный транспорт метаболитов на разных уровнях сетчатки и участвуют в генерации биоэлектрических токов. Метод мультифокальной электроретинографии (Мф-ЭРГ) оценивает функциональную активность макулярной области сетчатки. результаты Мф-ЭРГ оцениваются по ретинальной плотности, амплитуде и латентности компонентов N1 и Р1, отвечающих за функциональное состояние колбочковых фоторецепторов и клеток Мюллера.

    Цель

    Оценить функциональные ретинальные изменения макулярной области методом мультифокальной электроретинографии у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки, оперированных методом эндовитреальной витрэктомией с силиконовой тампонадой.

    Материал и методы

    Ретроспективно анализировались истории болезни пациентов с успешно проведенной эндовитрельной операцией по поводу регматогенной отслойки сетчатки с вовлечением макулярной области (за исключением пациентов с наличием сахарного диабета, глаукомы, отслойки сетчатки без вовлечения макулы, сопутствующей макулярной патологии) за период с 2014 по 2016 гг. Срок наблюдения после операции составил от 3-х мес. до 2-х лет. Проанализированы показатели 21 пациента (22 глаза) в возрасте от 19 до 78 лет, из них 18 пациентов – с артифакией и 4 пациента – с факичными глазами. С миопической рефракцией слабой степени – 6 пациентов, средней степени – 1 пациент.

    Длительность регматогенной отслойки сетчатки перед витрэктомией составила от нескольких дней до 2-х мес. В группе было 15 мужчин (71%) и 6 женщин (29%). Острота зрения в послеоперационном периоде от 0,03 до 0,1 у 36%, от 0,1 до 0,5 и от 0,5 до 1,0 по 32% соответственно. Всем пациентам выполнялась трансконъюнктивальная 3-портовая 25G-витреоэктомия по стандартной методике на витреальном комбайне Constellation (Alcon, США), частота – от 2500 до 5000 резов в минуту, вакуум – от 5 до 400 мм рт.ст., с максимально полным удалением стекловидного тела с поэтапным введением перфторорганического соединения, с последующей тампонадой витреальной полости СМ 5700 сСт. Удаление силиконового масла проводилось на сроке от 2 до 5 мес.

    Всем пациентам до операции проводилось стандартное офтальмоскопическое обследование, включающее визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию. Была проведена ультразвуковая эхобиометрия. После удаления силикона пациентам помимо стандартных методов проводились дополнительные исследования: спектральная оптическая когерентная томография (SOCTHeidelberg), мультифокальная электроретинография (EP-1000 Multifocal), статическая компьютерная периметрия (Humphrey) .

    Pезультаты

    Проведенная в послеоперационном периоде спектральная оптическая когерентная томография выявила структурные изменения нейроэпителия в виде изменения профиля, сглаженности области фовеа, наличия дезорганизации наружной пограничной мембраны и линии сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов. Средняя толщина сетчатки по результатам спектральной оптической когерентной томографии составила в фовеа 253,5±44,2 мкм, парафовеолярно 343,4±54,3 мкм. У 3-х пациентов определялась эпиретинальная мембрана с увеличением толщины сетчатки до 462,2±42,3 мкм.

    Статическая компьютерная периметрия выявила скотомы в поле зрения и снижение светочувствительности сетчатки. Значения периметрического индекса (MD) составили 3,44±1,62 dB. результаты исследования показали, что автоматизированная статическая периметрия выявляет функциональные изменения сетчатки и зрительного нерва.

    Pезультаты Мф-ЭРГ анализировались по кольцам (R), где R1 топографически соответствовала области фовеа, R2 – парафовеальной и R3 – перифовеальной областям.

    По данным Мф-ЭРГ ретинальная плотность у пациентов с оперированной отслойкой сетчатки соответствовала общепринятым нормам и составляла в фовеа (R1) – 95,6±14,4нВ/град2, в парафовеальной области (R2) – 42,7±8,4 нВ/град2, в перифовеальной области – 29,3±6,2 нВ/град2. Показатели амплитуды и латентности компонента N1, который, как известно, дает информацию об электрогенезе колбочковых фоторецепторов, соответствовали норме во всех изученных нами топографических областях. Нами было выявлено изменение показателя латентности параметра Р1, отвечающего за функциональное состояние клеток Мюллера. В фовеальной области латентность компонента Р1 была увеличена на 3,9% и составила (43,4±0,5 мс), в парафовеальной области увеличена на 6,8% (40,8±1,2 мс), также было выявлено увеличение на 5,38% в перифовеальной области (39,2±1,8 мс). Амплитуда Р1 в центральном гексагоне, что соответствует области фовеа, составляла 1,54±0,07 мкВ, в других гексагонах (R2-R3) – 0,90±0,02 и 0,91±0,08 мкВ соответственно и укладывалась в значения нормы (табл.).

    Была проведена корреляция параметров мультифокальной электроретинограммы и остротой зрения. Выявлена положительная корреляция между остротой зрения и латентностью Р1в фовеа (r=0,7803) и парафовеальной области (r=0,6721).

    Вместе с наличием эпиретинальной мембраны морфологически на спектральной оптической томографии отмечалось наличие диффузного увеличения высоты сетчатки, что затрудняет нормальную выработку электрического потенциала. У обследованных нами пациентов было выявлено изменение амплитуды и латентности компонента Р1, отражающее активность клеток Мюллера. Нами выявлено значительное увеличение латентности Р1 в фовеальной области на 15,4% (48,6±0,4мс), парафовеальной – на 22,3% (46,7±0,6 мс) и перифовеальной области – на 21,5% (45,2±0,3 мс), в отличие от группы пациентов с сохраненной толщиной сетчатки (p<0,05). Также было выявлено снижение амплитуды Р1 в R1 (фовеа) на 53,3% до 0,9±0,03 мкВ, в R2 (парафовеа) – до 0,82±0,02 мкВ, в R3 (перифовеа) – до 0,81±0,02 мкВ. Ретинальная плотность была снижена в области фовеа на 67,3% (75,4±4,2 нВ/град2) и парафовеа на 60,6% (28,5±4,3 нВ/град2). Вышеописанные изменения говорят о снижении электрогенеза проводящей системы на уровне клеток Мюллера, которые впоследствии могут привести к значительным нарушениям нейросенсорной сетчатки. Снижение биоэлектрической активности является неблагоприятным прогностическим признаком, который может свидетельствовать о функциональных нарушениях сетчатки.

    Выводы

    1. Метод мультифокальной ЭРГ применим для определения функциональной ретинальной активности у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки.

    2. Наиболее постоянным отклонением в мультифокальной ЭРГ, наблюдаемым у пациентов с оперированной регматогенной отслойки сетчатки, изменение показателей компонента Р1 и ретинальной плотности.

    3. Выявлена положительная корреляция между остротой зрения и латентностью Р1 в фовеа (r=0,7803) и парафовеальной области (r=0,6721).

    4. Мультифокальную ЭРГ целесообразно использовать для определения прогноза функционального результата хирургического лечения и для оценки процесса в динамке.