Применение PACK-кросслинкинга при инфекционных кератитах и неэффективности местной консервативной терапии (клинические случаи)

    Актуальность

     Многочисленные клинические наблюдения, проведенные к настоящему времени, показали высокую эффективность ультрафиолетового кросслинкинга при различных патологиях роговицы [1].

    Первоначальное успешное применение кросслинкинга в лечении кератоэктазий способствовало поиску новых направлений его использования в офтальмологии. Так, кросслинкинг стали применять при лечении инфекционных поражений роговицы. Антибактериальный эффект кросслинкинга объясняется действием как ультрафиолетового излучения, так и рибофлавина.

    Общеизвестно, что ультрафиолетовое излучение обладает выраженным антимикробным эффектом, так как воздействует на ДНК и РНК микроорганизмов, повреждая их и, тем самым, препятствуя их размножению.

    При фотоактивации рибофлавина высвобождаются активные формы кислорода, которые также воздействуют на ДНК, РНК и клеточные мембраны микроорганизмов [2–4]. Кроме того, за счет увеличения количества ковалентных связей межклеточного матрикса при кросслинкинге повышается устойчивость стромы к воздействию протеолитических ферментов [5, 6].

    Кератит инфекционной природы является весьма распространенной причиной слепоты во всем мире [7].

    В настоящее время имеется широкий арсенал достаточно эффективных местных антимикробных лекарственных средств, однако существуют и резистентные формы кератитов. Например, развитые стадии грибкового и акантамебного кератита, а также смешанные формы инфекции обычно плохо поддаются консервативному лечению [8].

    В 2013 г. на IX Международном конгрессе по кросслинкингу роговицы [6] была предложена новая терминология для применения его при инфекционных кератитах – PACK-CXL (Photo-Activated Chromophore for Keratitis – Corneal CrossLinking). Как правило, PACK-кросслинкинг применяется в качестве лечения в случаях инфекционных кератитов, резистентных к консервативной терапии. Так, K. Makdoumi и соавт. в 2012 г. [9] опубликовали свое клиническое исследование, посвященное PACK-кросслинкингу роговицы. В нем они сообщили об эффективном лечении 16 пациентов с бактериальным кератитом, ранее не получавших антибактериальную терапию. У всех пациентов было достигнуто полное излечение. L. Papaioannou и соавт. [10], используя PACK-кросслинкинг, получили хорошие результаты при лечении инфекционно-бактериальных кератитов, плохо поддающихся медикаментозному лечению. Купировать патологический процесс удалось в 88% случаев. Е.А. Каспарова и соавт. [11] представили свои результаты лечения 39 пациентов (41 глаз) с гнойными язвами различной этиологии. Кросслинкинг авторы сочетали с формированными инстилляциями противоинфекционных средств (10–16 раз в сутки). Такое комплексное лечение продемонстрировало выраженный лечебный эффект в виде полного купирования инфекционных язв (кератита с изъязвлением) в 77,8% случаев. Наилучшие результаты были получены при гнойно-бактериальных процессах с поражением до 50% глубины роговицы, менее впечатляющие, но достаточно эффективные результаты был получены при грибковой, смешанной патологии и при инфильтрации, захватывающей всю толщу ее стромы (эффект в 66,6%). А вот при глубокой инфильтрации (до десцеметовой оболочки) с площадью очага более 7 мм эффект кросслинкинга отсутствовал или был недостаточен.

    Цель

    Представить на примере клинических случаев результаты лечения инфекционных кератитов методом PACK-кросслинкинга при неэффективности медикаментозной терапии.

    Материал и методы

    В Уфимском НИИ глазных болезней мы наблюдали 6 пациентов (6 глаз) с затяжным течением инфекционного кератита. Возраст пациентов варьировал от 28 до 55 лет, среди них были 5 мужчин и 1 женщина. Поражение роговицы у 4 пациентов (66,6%) было центральным и у 2 – парацентральным. Кроме того, у 3 больных имел место (50%) кератит с изъязвлением, а у 2 (33,3%) – поражение роговицы сочеталось с вовлечением увеального тракта.

    Общими жалобами для всех пациентов были снижение зрения в той или иной степени (от светоощущения с правильной проекцией света до 0,2, не корригирует), покраснение глаза, выраженная светобоязнь и болезненность, чувство инородного тела, слезотечение.

    Все пациенты до обращения в ГБУ «Уф НИИ ГБ АН РБ» уже прошли курс амбулаторного лечения по месту жительства (как правило, с неоднократной консультацией специалистов в частных клиниках, лишь один человек был уже консультирован в институте), который варьировал от 5 недель до 2,5 месяца, но с отрицательной динамикой или ее отсутствием. До проведения кросслинкинга они получали 2 и более антибиотиков (местно в каплях и мазях и системно, как правило, внутримышечно и в таблетированной форме), нестероидные противовоспалительные, антисептические и увлажняющие капли, а также средства для регенерации роговицы.

    Бактериологическое исследование оказалось позитивным у 66% пациентов (4 из 6), при этом возбудителей не удалось выявить только у 2 (мазки у них оказались стерильными) из 6 пациентов. Из 4 позитивных пациентов у 3 были выделены бактерии стафилококка и у одной больной – грибы рода Candida. Следует отметить, что у 2 пациентов была не исключена акантамебная инфекция, высокая вероятность которой была основана на характерных анамнезе (ношение линз, повреждение деревянной зубочисткой), волнообразном характере заболевания, сильной боли в глазу, клинической картине, отсутствии эффекта от предыдущей противогерпетической и антибиотикотерапии и т.п.

    После проведения кросслинкинга пациенты наблюдались каждые 2 недели и продолжали закапывать в пораженный глаз антисептические (витабакт или окомистин) и антибактериальные капли (флоксал, сигницеф и т.п.), нестероидные противовоспалительные средства (индоколлир или неванак либо накван), мидриатики (атропин, мидримакс), слезозаменители (безконсервантные) и репаранты (мазь вита-Пос, корнерегель).

    Результаты

     Всем пациентам в стационаре был выполнен PACK-кросслинкинг по стандартному Дрезденскому протоколу. Под местной анестезией пациентам выполняли деэпителизацию роговицы и удаление разрыхленных участков инфильтрата. Затем на роговицу инстиллировали раствор 0,1% рибофлавина с декстраном каждые 2 мин в течение 30 мин. Облучение роговицы ультрафиолетом выполняли в течение 30 мин (мощность излучения 3 мВт/см2). Во время облучения роговицы раствор рибофлавина продолжали закапывать каждые 2 мин. Осложнений не было, все пациенты хорошо перенесли процедуру кросслинкинга.

    Следует отметить, что во время пребывания на стационарном лечении (около 6–7 дней) медикаментозная терапия также была продолжена антибиотиками (местно и внутримышечно), нестероидными противовоспалительными средствами (местно и внутримышечно), антисептическими препаратами и т.д. Дополнительно 2 пациентам со смешанным вирусно-бактериальным поражением роговицы назначался местно офтальмоферон, системно – ацикловир внутрь, а одной пациентке с грибковой этиологией процесса – вориконазол 200 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.

    Критериями эффективности метода являлись резорбция гнойного инфильтрата, эпителизация и устранение роговичного синдрома. Наиболее отчетливый и относительно быстрый лечебный эффект наблюдался при бактериальных поражениях, т.к. у всех 3 пациентов с данной этиологией патологического процесса роговицы острота зрения повысилась до 0,4–0,8 с восстановлением в значительной степени прозрачности роговицы (с образованием облачковидного помутнения).

    В целом эпителизация роговицы наступала в сроки от 3 до 6 недель (в среднем через 32,9 дня). Полное купирование процесса, как правило, наступало только через 4–7 недель (в среднем через 39,2 дня) после проведения PACK-кросслинкинга.

    У 3 пациентов острота зрения после лечения, к сожалению, существенно не изменилась (и соответствовала счету пальцев у лица – светоощущению с правильной проекцией света – 0,01–0,02, не корригировали) ввиду того, что воспалительный процесс завершился выраженным помутнением роговицы с поражением ее поверхностных и/или глубоких слоев. В связи с этим в последующем (в течение 6 мес. – 1 года после купирования инфекционного процесса), в «холодный» период 2 пациентам было рекомендовано проведение сквозной и одному – послойной кератопластики.

    Ниже приведены фотографические снимки наиболее тяжелых глаз 2 пациентов, которым с положительным успехом был проведен PACK-кросслинкинг (рис. 1, 2).

    Заключение

    Роговичный кросслинкинг представляется эффективной и перспективной методикой лечения инфекционных, особенно бактериальных, кератитов, резистентных к проводимой медикаментозной терапии. В случаях исхода инфекционного процесса с формированием стойкого и выраженного помутнения (бельма) таким пациентам в «холодный» период после купирования инфекционного процесса может быть проведена кератопластика с оптической целью.

    

    Информация об авторах

    Эмин Логманович Усубов – к.м.н., зав. отделением хирургии роговицы и хрусталика, emines.us@inbox.ru, https:/orcid.org/0000-0002-1008-1516

    Юлия Александровна Русакова – научный сотрудник отделения хирургии роговицы и хрусталика, lioness-16@mail.ru, https:/orcid.org/0000-0002-2884-9300

    Александр Эдуардович Бабушкин – д.м.н., зав. отделом научных исследований, virologicdep@mail.ru, https:/orcid.org/0000-0001-6700-0812

    

    Information about the authors

    Emin L. Usubov – candidate of medical science. Head of the department of corneal and lens surgery, emines.us@inbox.ru, https:/orcid.org/0000-0002-1008-1516

    Yulia A. Rusakova – researcher, department of corneal and lens surgery, lioness-16@mail.ru, https:/orcid.org/0000-0002-2884-9300

    Alexander Е. Babushkin – Doctor of Medical Science, Head of Scientific Research Department, Ufa Eye Research Institute, virologicdep@mail.ru, https:/orcid.org/0000-0001-6700-0812

    

    Вклад авторов в работу:

    Э.Л. Усубов: редактирование, существенный вклад в концепцию и дизайн работы.

    Ю.А. Русакова: сбор, анализ, обработка материала, написание текста.

    А.Э. Бабушкин: редактирование, существенный вклад в концепцию и дизайн работы.

    

    Authors’ contribution:

    E.L. Usubov: editing, significant contribution to the concept and design of the work.

    Yu.A. Rusakova: collection, analysis, processing of material, writing the text.

    A.E. Babushkin: editing, significant contribution to the concept and design of the work.

    

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    

    Financial transparency: Authors have no financial interest in the submitted materials or methods.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information

    Conflict of interest: None.

    

    Поступила: 27.02.2022

    Переработана: 26.03.2022

    Принята к печати: 01.04.2022

    

    Originally received: 27.02.2022

    Final revision: 26.03.2022

    Accepted: 01.04.2022