Применение препарата эбрантил у больных с гипертоническим кризом, развившимся после офтальмохирургических вмешательств

    Актуальность

    Артериальная гипертония (АГ) остается наиболее распространенным сердечно-сосудистым заболеванием в мире. По современным представлениям к экстренным ситуациям при АГ относится гипертонический криз (ГК) – внезапное выраженное повышение систолического АД (АД сист.) >180 мм рт.ст. или диастолического АД (АД диаст.) >120 мм рт.ст., сопровождающееся угрозой или прогрессированием поражения органов-мишеней с тяжелыми последствиями [9]. Наиболее опасными из них являются острое нарушение мозгового или коронарного кровообращения [1, 13]. Учитывая возможность летальных осложнений во время криза, таким больным необходима неотложная помощь [4, 10, 16]. Действия врача при ГК должны осуществляться в такой последовательности: купирование криза и выявление имеющихся осложнений; уточнение причин артериальной гипертонии и самого криза; выбор адекватного лечения самого заболевания, вызвавшего ГК. Тактика в значительной степени зависит от характера криза – осложненный или неосложненный [14, 18]. В первом случае основные усилия направлены на устранение или уменьшение повреждения органов, при неосложненном кризе – на снижение АД и профилактику или минимизацию повреждений [8].

    В большинстве случаев при неосложненном ГК рекомендуется обеспечить быстрое, но неполное снижение АД – менее чем на 25% в первые 20 минут, а затем осторожно продолжить и поддерживать дальнейшее снижение в течение нескольких часов [4].

    В настоящее время для медикаментозного купирования ГК в периоперационном периоде применяется препарат эбрантил (урапидил). Он имеет двойной механизм гипотензивного действия: центральное (за счет стимуляции центральных серотониновых рецепторов) и периферическое альфа-блокирующее [15]. Его преимущество заключается в уменьшение побочных эффектов, характерных для препаратов каждой отдельной группы [1, 17]. Так, отсутствует рефлекторная тахикардия, в меньшей степени развивается ортостатическая гипотензия, не снижается сердечный выброс. Препарат улучшает реологические свойства крови и благоприятно влияет на липидный и углеводный профиль [3, 12, 15].

    Среди пациентов нашей клиники немалую часть составляют пожилые люди, страдающие АГ [2]. Поэтому, для успешного выполнения офтальмохирургических операций следует уделять повышенное внимание исходной оценке их соматического состояния и его своевременной коррекции [11].

    Как показывает реальность, на момент госпитализации не у всех больных бывает достигнута стойкая медикаментозная компенсация артериальной гипертонии, что влечет за собой риск ГК в периоперационном периоде. Задача терапевта клиники – в короткие сроки компенсировать уровень АГ для адекватного выполнения офтальмохирургического вмешательства [5-7], а при необходимости – купировать ГК, развившийся в ходе операции и сразу после нее. В периоперационном периоде, когда пациент находится в состоянии медикаментозной седатации, невозможен сублингвальный прием препарата с целью купирования ГК. В связи с этим, применение капотена нами не практикуется. Кроме этого, сублингвальный прием препарата не позволяет титровать его дозу и, следовательно, скорость снижения АД. Поэтому с целью купирования ГК, развившегося после офтальмохирургических вмешательств, мы используем эбрантил – альфа-блокатор с центральным механизмом действия. На сегодняшний момент в литературе мы не нашли данных о возможностях купирования им ГК во время и в первые часы после офтальмохирургических вмешательств, о его гипотензивной эффективности в раннем послеоперационном периоде.

    Цель

    Изучение клинической эффективности препарата эбрантил (урапидил) у больных с неосложненным ГК при офтальмохирургических вмешательствах.

    Материал и методы

    В исследование были включены 11 пациентов, которым были выполнены офтальмохирургические вмешательства. Их возраст варьировал от 39 до 69 лет, составив в среднем 53,9±10,3 лет. Среди них было 8 мужчин и 3 женщины.

    Критерии включения: наличие гипертонической болезни II-III степеней (уровень АД более 160\100 мм рт.ст.), развитие криза в интра- или постоперационном периодах, отсутствие в анамнезе сосудистых «катастроф» (инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения).

    Все пациенты получали амбулаторно и в стационаре гипотензивную терапию, включавшую не менее 2 препаратов в полной дозировке.

    II степень повышения АД имела место у 5 чел (АД 160-180/100-110 мм рт.ст.), у 6 чел – III степень гипертонической болезни (АД более 180/110 мм рт.ст.). Следует отметить, что чем выше была степень артериальной гипертонии исходно, тем с большим повышением АД протекал ГК. Однако, цифры АД при кризе не всегда коррелировали с тяжестью состояния пациента, с выраженностью клинических проявлений ГК, что, вероятно, можно было объяснить «адаптацией» организма к стойкому повышению АД. Так, у 4 пациентов с АГ 2 степени и повышением АД сист. до 190 мм рт.ст. были более выражены головная боль, сердцебиение, нежели у 3 больных ГБ III степени с кризовым повышением АД сист. свыше 200 мм рт.ст.

    В структуре вариантов офтальмохирургических операций были представлены: хирургия катаракты у 9 пациентов, антиглаукоматозные операции – у 2 чел. На момент начала операции у 5 больных уровень АД не превышал нормальных значений (не выше 140\90 мм рт.ст.), у 4 чел. он колебался в пределах 140-160/90 мм рт.ст.; у 2 пациентов – 165-170/90-100 мм рт.ст. Мониторинг АД проводился с периодичностью в 5 мин.

    С целью купирования ГК препарат вводили внутривенно струйно в дозе 25 мг (разведенный в 20 мл. физраствора, дробно болюсом по 5 мг.) с поэтапной регистрацией ЧСС (ЭКГ) и АД. Затем, при необходимости, продолжалась в/в капельная инфузия эбрантила в дозе 100 мг. (на 200 мл. физраствора). Регистрировались ЧСС (ЭКГ) и АД в течение 1-го часа, затем – по окончании инфузии.

    Критерием эффективности являлось относительно быстрое (в течение 5-15 мин) и стойкое снижение АД сист. с последующей постепенной его нормализацией.

    Результаты и обсуждение

    После введения первой дозы эбрантила отмечалась нормализация АД диаст. у 5 из 11 больных, у 4 из 11 оно произошло после третьей дозы. Двум пациентам, для нормализации АД диаст., потребовалась в\в инфузия препарата, на 30 мин. цифры АД диаст. достигли целевых значений (80-90 мм рт.ст.).

    Нормализация АД сист. также происходила, но в менее короткие сроки. Так, после введения первой дозы эбрантила (первые 15 мин), его уровень снизился не более, чем на 20-25%. При этом лишь у 2 пациентов оно достигло своего целевого уровня (140 мм рт.ст.). В дальнейшем им проводилось титрование дозы препарата путем дробного его введения, с различными временными интервалами, в зависимости от уровня АД. У 6 из 11 пациентов достичь целевых цифр АД удалось путем струйного введения эбрантила. Пяти больным потребовалось продолжить терапию в виде в\в инфузии препарата. Через 30 минут инфузии препарата, у 3 пациентов АД сист. достигло целевых значений (менее 140 мм рт.ст.), у 2 больных – существенно снизилось, но так и не достигло цифр нормального давления (менее 140 мм рт.ст.).

    К окончанию инфузии эбрантила у всех пациентов были достигнуты целевые уровни АД. Таким образом, адекватное стойкое снижение АД происходило, в среднем, через 20,2±21,4 мин.

    Как известно, одним из факторов, ограничивающих прием альфа-блокаторов, является развитие тахикардии. Наличие двойного механизма действия у препарата эбрантил способствует уменьшению влияния на частоту сердечных сокращений. В исследуемой группе, ЧСС до и после инфузии существенно не изменилась (до инфузии: 75,7±13,4 уд\мин., после прекращения инфузии – 71,4±8,9 уд\мин.). Более того, у 7 больных отмечалось некоторое снижение ЧСС к окончанию инфузии, что, вполне вероятно, могло быть связано с нормализацией АД.

    Следует отметить, что большинство больных переносили введение препарата удовлетворительно, мы не наблюдали каких-либо значимых побочных эффектов и осложнений в течение суток наблюдения. На ЭКГ после данной терапии отрицательной динамики не было. У 3 пациентов имела место умеренная ортостатическая реакция (легкое головокружение), возможно обусловленное не столько действием препарата, сколько снижением уровня артериального давления. Данным пациентам были даны рекомендации не вставать с постели в течение 1-2 часов.

    Выводы

    1. Использование препарата эбрантил для купирования неосложненного ГК обеспечивает достоверное стойкое снижение уровней как систолического, так и диастолического артериального давления, причем более быстрое нормализующее влияние препарат оказывает на АД диаст.

    2. К окончанию инфузии препарата у всех пациентов с неосложненным ГК удалось достичь целевого уровня АД.

    3. Препарат эбрантил при инфузии больным с неосложненным ГК не оказывал выраженных побочных эффектов.