Применение селективной лазерной трабекулопластики для усиления гипотензивного эффекта у больных с синдромом «плоской радужки» при первичной узко- и закрытоугольной глаукоме после проведенной ранее гониопластики

    Актуальность. Проблема глаукомы имеет большое медико-социальное значение ввиду высокой распространенности и тяжести исходов заболевания, нередко ведущих к слепоте и инвалидности [1, 2].

    В настоящее время в клинической практике широко применяется лазерное воздействие при лечении как открытоугольной, так и закрытоугольной глаукомы [3–9].

    Закрытоугольная глаукома (ЗУГ) – это группа различных заболеваний, характеризующихся специфическим иридо-трабекулярным расположением, поражением трабекулы и ее дисфункцией, повышением ВГД, глаукоматозной оптической нейропатией и потерей полей зрения [10].

    Как правило, лазерная иридэктомия (ЛИЭ) успешно исключает относительный зрачковый блок из процесса закрытия угла передней камеры (УПК) в независимости от того, является ли зрачковый блок ведущим механизмом закрытия УПК или его закрытие происходит под влиянием каких-либо других механизмов.

    Периферическая лазерная гониопластика (ПЛГ) – это лазерная хирургическая техника, разработанная с целью уменьшить или исключить иридо-трабекулярный контакт, когда ЛИЭ не способна открыть оппозиционно закрытый УПК и, в частности, при синдроме «плоской радужки» (СПР) [11, 12]. У пациентов с данной анатомической особенностью проведение ЛИЭ, как правило, не дает расширения профиля УПК [13].

    СПР был отмечен в исследованиях Э.В. Егоровой с соавт. (2005) [14] в 42% случаях у больных с ЗУГ. По данным авторов, характерными особенностями по УБМ было отсутствие проминенции радужки, наличие плотных, длинных (до 1,5 мм) цилиарных отростков, которые закрывали цилиарную борозду, большую часть задней камеры, подпирали корень радужки, увеличивая протяженность контакта радужки с хрусталиком. Указанные симптомы, выявленные другими авторами, характерны для синдрома iris plataeu [10, 15, 16]. По мнению авторов, наличие подобных анатомических вариантов строения глаза объясняет факт несостоятельности в ряде случаев хирургической или лазерной иридэктомии даже при начальных стадиях ЗУГ.

    Целью нашего исследования явилось изучение гипотензивного эффекта при сочетании двух лазерных вмешательств – периферической гониопластики и селективной трабекулопластики у больных ЗУГ, имеющих синдром «плоской радужки» с некомпенсированным при помощи местных гипотензивных препаратов уровнем офтальмотонуса.

    Материал и методы. В исследование были включены 25 пациентов (32 глаза) первичной закрытоугольной глаукомой, из них – 11 мужчин (44%) и 14 женщин (56%). Срок наблюдения после обеих лазерных операций составлял 6–8 месяцев. К началу исследования возраст пациентов колебался от 43 до 67 лет. Начальная стадия глаукомы имела место в 18 глазах, развитая – в 14 глазах.

    Средние показатели внутриглазного давления (ВГД) по Маклакову до операции составили 26,8±4,3 мм рт.ст. Все пациенты до лазерного вмешательства получали гипотензивные препараты 2 раза в день в виде монотерапии или их комбинации (β-блокаторы в сочетании с миотиками или ингибиторами карбоангидразы).

    При стандартной гониоскопии степень открытия УПК в большинстве глаз (28), даже после инстилляции миотиков, составляла 0-I, а в 4-х глазах – I-II; компрессионная проба Форбса при этом во всех глазах была отрицательной. Проведенная УБМ во всех случаях помогла выявить все характерные признаки, подтверждающие наличие СПР [14–16].

    Всем пациентам 1-м этапом проводилась лазерная гониопластика по стандартной методике – после инстилляции анестетика на роговицу устанавливалась линза Абрахама, затем на крайней периферии радужной оболочки по всей окружности при помощи аргонового лазера наносились коагуляты – от 7 до 10 в каждом квадранте (диаметр пятна 50 мкм, энергия – 400–900 мВт, экспозиция 0,1–0,3 мсек). Данное вмешательство выполнялось на лазерной установке Visulas YAG III (Carl Zeiss).

    После завершения 1-го этапа лазерного вмешательства (ПЛГ), в процессе гониоскопии, у всех пациентов (32 глаза) было отмечено расширение профиля угла передней камеры и выявлено наличие пигментации структур УПК до 2–3 степени. Это позволило выполнить 2-й этап операции – селективную лазерную трабекулопластику. Данная операция выполнялась на аппарате Lumenis Selecta II, источником излучения которого является Nd:YAG-лазер с изменением добротности и удвоением частоты. Длина волны излучения – 532 нм, длительность импульса – 3 нс, размер светового пятна – 400 мкм. Для этого на оперируемый глаз устанавливали контактную линзу Latina и выполняли СЛТ в нижнем сегменте УПК протяженностью 180° (количество импульсов – 50–75, энергия – 0,6–1,1 мДж). Во всех 32 глазах данное лазерное вмешательство (СЛТ) выполнялось непосредственно после ПЛГ.

    Все операции прошли без осложнений. В послеоперационном периоде назначались нестероидные противовоспалительные препараты (инстилляции 4 раза в день) в течение 10 дней, а гипотензивный режим в ряде случаев пришлось изменить. Так, например, использование миотиков (1% раствор пилокарпина гидрохлорида или комбинированного препарата – фотил) в связи с расширением профиля УПК после гониопластики заменялось на 2-кратные инстилляции растворов 0,1% бринзоламида или 2% дорзоламида в сочетании с 0,5% растворами неселективных (тимолола малеат) или селективных β-блокаторов (бетаксолол) или же в сочетании с однократной инстилляцией аналога простагландина (латанопрост 0,05%, или травапрост 0,04%).

    Всем пациентам до и после лазерных вмешательств исследовали остроту зрения, проводили офтальмоскопию, биомикроскопию, гониоскопию, тонометрию по Маклакову, рассчитывался уровень толерантного ВГД (Рtl) скриннинговым методом по таблице Т.В. Шлопак (1977). Статическую компьютерную периметрию по программе Armaly-2 и оптическую когерентную томографию с оценкой площади нейроретинального пояска и экскавации диска зрительного нерва (ДЗН) проводили перед лазерными вмешательствами и в конце наблюдения.

    Результаты. При сроке наблюдения 7 дней средний уровень ВГД составил 18,2±1,4 мм рт.ст., через 1 месяц – 17,7±2,1 мм рт.ст., через 3 месяца – 18,3±2,4 мм рт.ст., через 6–8 месяцев – 18,9 ±1,6 мм рт.ст. К концу срока наблюдения показатели офтальмотонуса оставались в пределах индивидуальной нормы (Рtl) в 27 глазах (84,4%), в 3 глазах (9,4%) нормализации офтальмотонуса до толерантного уровня удалось добиться усилением гипотензивной терапии за счет перехода от монотерапии к комбинированной. В оставшихся 2 глазах (6,2%) в связи с отсутствием стойкой нормализации уровня ВГД к этому сроку, несмотря на применение комбинированного местного гипотензивного режима, было проведено микрохирургическое вмешательство – микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия (МНГСЭ).

    В послеоперационном периоде при сроке наблюдения до 6–8 месяцев острота зрения и периферическое поле зрения оставались стабильными у всех пациентов за весь период наблюдения (по данным статической периметрии не было отмечено появления новых абсолютных и относительных дефектов поля зрения и расширения слепого пятна); по данным ОКT не выявлено отрицательной динамики в виде уменьшения площади нейроретинального ободка и расширения экскавации ДЗН.

    Выводы. Таким образом, предлагаемое нами и проведенное в нашей клинике комбинированное лазерное лечение 25 пациентам (32 глаза) с начальной и развитой стадиями первичной закрыто- и узкоугольной глаукомой, имеющих синдром «плоской радужки», позволило достигнуть стойкой нормализации ВГД за счет расширения профиля УПК при помощи лазерной гониопластики, с последующим проведением селективной трабекулопластики в подавляющем большинстве глаз (84,4%). Еще в 3 глазах (9,4%) толерантный уровень ВГД после данного лазерного вмешательства был достигнут за счет подбора адекватного комбинированного гипотензивного режима, что позволило исключить инстилляции миотиков и избежать микрохирургического вмешательства.

    В 2 глазах (6,2%), несмотря на данное комбинированное лазерное воздействие, толерантный уровень ВГД не был достигнут, однако благодаря расширению профиля УПК после гониопластики, проведенной 1-м этапом, появилась возможность проведения МНГСЭ, так как был ликвидирован высокий риск блокады корнем радужной оболочки области предстоящего микрохирургического вмешательства.