Применение селективной лазерной трабекулопластики и факоэмульсификации катаракты в лечении первичной открытоугольной глаукомы на фоне псевдоэксфолиативного синдрома

    Введение

    В современных условиях хирургия катаракты призвана решать, в том числе проблемы сопутствующей патологии. Широко обсуждается вопрос гипотензивного эффекта факоэмульсификации катаракты (ФЭК) у больных первичной глаукомой. Известно, что трабекулоклининг при выполнении ФЭК улучшает отток водянистой влаги, снижает внутриглазное давление [5]. Селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) за счет фототермолизиса пигментных гранул также позволяет улучшить отток внутриглазной жидкости [4,7-9]. Обе методики направлены на улучшение функционирования Шлеммова канала, что позволяет у больных первичной глаукомой снизить повышенное внутриглазное давление до уровня целевого давления [1-3,6].

    В каких случаях ФЭК и СЛТ могут быть эффективны в лечении больных первичной открытоугольной глаукомы ?

    Данный вопрос в литературе освещен недостаточно.

    Цель

    Анализ гипотензивного эффекта СЛТ и ФЭК у больных первичной открытоугольной глаукомой с незрелой катарактой на фоне псевдоэксфолиативного синдрома.

    Материал и методы.

    Проанализированы результаты комбинированного лечения: СЛТ и ФЭК с имплантацией ИОЛ у 76 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой с незрелой катарактой (76 глаз). Средний возраст пациентов составил 65,2±0,06 лет. Распределение по стадиям глаукомы: преобладали пациенты с начальной стадией - 60 глаз (79%), развитая стадия выявлена на 12 глазах (15,8%) и далеко зашедшая стадия – на 4 глазах (5,2%).

    Всем пациентам было выполнено комплексное офтальмологическое обследование: визометрия, периметрия, кераторефрактометрия, тонометрия, тонография, ультразвуковая биометрия, ультразвуковая биомикроскопия (УБМ), биомикроофтальмоскопия.

    Для снижения повышенного офтальмотонуса и улучшения гидродинамики глаза у данных пациентов была выполнена селективная лазерная трабекулопластика.

    Через 1 мес. после СЛТ была выполнена ФЭК с имплантацией ИОЛ. Ни в одном из указанных случаев до ФЭК не проводилось хирургическое лечение глаукомы.

    Критериями отбора больных первичной открытоугольной глаукомой на выполнение ФЭК с имплантацией ИОЛ было условие снижения офтальмотонуса после СЛТ до целевого давления без применения антиглаукомных препаратов или только на фоне применения лекарственных средств, уменьшающих образование внутриглазной жидкости (бета-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы).

    Если для снижения повышенного офтальмотонуса до целевого давления после СЛТ требовалось обязательное применение простагландинов, то такие пациенты были исключены из данного исследования. Это было связано с тем, что применение простагландинов для нормализации офтальмотонуса после СЛТ указывало на сохраняющееся достаточно выраженное нарушение оттока внутриглазной жидкости и на возможную необходимость выполнения повторного СЛТ или хирургического лечения глаукомы перед выполнением ФЭК, что требовало проведения дополнительных исследований и наблюдений за пациентами.

    У всех больных первичной глаукомой была выполнена факоэмульсификация катаракты по стандартной методике тоннельным роговичным доступом (разрез 2,2 мм) с использованием рукоятки OZIL аппарата Infinity и вискоэластиков: Viscoat, DisCoVisk. Во всех случаях имплантированы гибкие заднекамерные моноблочные гидрофобные (Acrysof IQ) и гидрофильные (Ryner C-flex, C-flex A) интраокулярные линзы.

    Особое внимание уделялось заключительному этапу аспирации вискоэластика, в рамках которого выполнялся тщательный гидромеханический трабекулоклининг, в ходе которого удалялся псевдоэксфолиативный материал. Осложнений в ходе операции и послеоперационном периоде не отмечено. Всем пациентам проводилось стандартное послеоперационное лечение.

    Результаты и обсуждение

    Среднее значение корригированной остроты зрения до выполнения и ФЭК с имплантацией ИОЛ было равно 0,2±0,011. По данным ультразвуковой биометрии переднезадний размер глазного яблока был равен 23,6±0,04 мм, а толщина хрусталика - 4,6±0,023 мм.

    У всех больных глаукомой были выявлены при биомикроскопии псевдоэксфолиации на передней поверхности хрусталика, в зрачковой зоне радужки и в углу передней камеры глаза.

    Среднее значение истинного ВГД без медикаментозного лечения до выполнения СЛТ составляло 23,2±0,18 мм рт. ст., а коэффициента легкости оттока -0,12±0,0017 мм³ /мм рт. ст.*мин. На фоне медикаментозного лечения отмечалось снижение офтальмотонуса до 17,6±0,16 мм рт.ст. – на 5,6 мм рт.ст. (24,1%).

    Через месяц после СЛТ среднее значение ВГД в послеоперационном периоде снизилось до 15,2±0,15 мм рт. ст. – на 8,0 мм рт.ст. от исходного значения ВГД (на 34,5%), а среднее значение коэффициента легкости оттока достоверно улучшилось до 0,17±0,002 мм³ /мм рт.ст.*мин (t=19,2; p<0,001).

    Среднее значение корригированной остроты зрения после ФЭК с имплантацией ИОЛ повысилось до 0,62±0,017. Среднее значение ВГД через месяц после ФЭК с имплантацией ИОЛ снизилось до 14,5±0,14 мм рт. ст. – на 8,7 мм рт.ст. от исходного значения ВГД (на 37,5%), а среднее значение коэффициента легкости оттока достоверно улучшилось до 0,21±0,002 мм³ /мм рт.ст.*мин (t=14,3; p<0,001). В 59 случаях (77,6%) после ФЭК с имплантацией ИОЛ внутриглазное давление было компенсировано без применения медикаментозного лечения.

    В 17 (22,4%) случаях ВГД было компенсировано на фоне медикаментозного лечения бета-адреноблокаторами или ингибиторами карбоангидразы.

    Из них в 12 случаях (15,8%) первичной открытоугольной глаукомы потребовалось в течение года после ФЭК повторное выполнение СЛТ. Повышение офтальмотонуса выше толерантного давления на фоне медикаментозного лечения отмечено после повторной СЛТ в 2 случаях (2,6%). У данных пациентов было выполнено хирургическое лечение глаукомы - МНГСЭ.

    Таким образом, фототермолизис пигментных гранул трабекулярной мембраны Шлеммова канала после СЛТ и последующий трабекулоклининг при выполнении факоэмульсификации катаракты способствовали максимальному улучшению оттока водянистой влаги и максимальному снижению внутриглазного давления – на 37,5% от исходного его уровня. Данный алгоритм подхода к лечению больных первичной открытоугольной глаукомы с незрелой катарактой на фоне ПЭС был эффективен преимущественно при начальной стадии глаукомного процесса (На данный способ лечения получено решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке 2013134449/14 от 24.07.13).

    Декомпенсация ВГД у больных первичной глаукомой после ФЭК зависела от стадии глаукомы и наиболее часто встречалась при далеко зашедшей стадии заболевания.

    Таким образом, в качестве предварительного этапа лечения больных первичной открытоугольной глаукомы с незрелой катарактой может быть рекомендовано выполнение СЛТ с целью улучшения показателей гидродинамики глаза.

    Вывод

    При снижении офтальмотонуса после СЛТ до целевого давления у больных первичной открытоугольной глаукомой с незрелой катарактой возможно выполнение после СЛТ факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ, что позволяет достоверно улучшить показатели гидродинамики глаза, нормализовать офтальмотонус и сохранить естественные пути оттока внутриглазной жидкости.