Применение селективной лазертрабекулопластики для минимизации гипотензивного режима у пациентов с сочетанием открытоугольной глаукомы и синдрома сухого глаза

    Актуальность

    Синдром сухого глаза (ССГ) становится все более серьезной проблемой для пациентов, страдающих глаукомой. Это обусловлено постоянными инстилляциями гипотензивных капель на протяжении многих лет. Большинство применяемых в РФ гипотензивных местных препаратов имеют в своем составе бензалкония хлорид либо иные консерванты, нарушающие биохимическую стабильность слезной пленки, что способствует патологическим изменениям глазной поверхности [1, 4]. Это сопровождается сухостью глаз, чувством песка в глазах и другими жалобами. Данные жалобы порою заставляют пациента оказаться от гипотензивного режима, что может привести к прогрессированию глаукомной нейрооптикопатии из-за подъема внутриглазного давления (ВГД).

    Попытки коррекции состояния глазной поверхности в подобных случаях сопряжены со значительными трудностями и не всегда имеют положительный эффект. Для восстановления стабильности слезной пленки и уменьшения неприятных симптомов нарушения глазной поверхности необходимо заменять гипотензивный режим на препараты без консервантов, которые бы эффективно снижали уровень ВГД до толерантных значений [2, 6]. Но их выбор ограничен.

    В последние годы все чаще для стойкой нормализации уровня ВГД при ПОУГ применяет метод селективной лазерной трабекулопластики (СЛТ) [7, 9]. Ее существенными преимуществами перед применяемой ранее аргонлазертрабекулопластикой является отсутствие структурных, термальных повреждений за счет очень короткой продолжительности импульса (3 нс), поскольку происходит избирательное импульсное воздействие на клетки трабекулы, содержащие меланин [10]. Исследования N. Nоecker (1998) доказали клеточную теорию СЛТ – импульсы лазерного воздействия приводят к облитерации меланинсодержащих макрофагов, оставляя интактными непигментированные клетки трабекулы [8].

    Имеется множество высказываний о гипотензивной эффективности СЛТ [3, 5]. Авторы отмечают достаточную гипотензивную эффективность данной операции в сроки наблюдения 1,5-2 года.

    Учитывая то обстоятельство, что наличие ССГ у пациента с субкомпенсированной ПОУГ формирует невозможность постоянной инстилляции гипотензивных препаратов, в подобных случаях методом выбора может явиться проведение СЛТ, которая способна снизить необходимость инстилляций.

    Поэтому мы решили исследовать эффективность применения методики СЛТ у пациентов ПОУГ с наличием клинически значимого ССГ.

    Цель

    Определение эффективности и длительности гипотензивного действия СЛТ у больных с сочетанием ПОУГ и ССГ, выполняемой для минимизации гипотензивного режима.

    Материал и методы

    Критерии отбора пациентов:

    – ПОУГ с интолерантным уровнем ВГД, начальная и развитая стадия;

    – клинически значимые признаки ССГ, обусловленные длительной местной гипотензивной терапией (жжение, сухость, раздражение, светобоязнь, гиперемия, снижение пробы Ширмера от умеренного до выраженного: от 10 до менее 5 мм).

    – степень открытия угла передней камеры: III- IV с пигментацией 2-3 ст.

    Было отобрано 80 пациентов (86 глаз). Возраст пациентов колебался от 40 до 76 лет, из них мужчин – 43, женщин – 37. В 71 глазу была начальная стадия глаукомы, в 15 глазах – развитая. Все пациенты длительное время применяли комбинации различных гипотензивных препаратов (как правило, 2-3 препарата). Они использовали монопрепараты бета-адреноблокаторов и ингибиторов карбоангидразы, фиксированные комбинации бета-адреноблокаторов и ингибиторов карбоангидразы, аналоги простагландинов и ингибиторы карбоангидразы, аналоги простагландинов и бета-адреноблокаторы.

    Уровень ВГД на местном гипотензивном режиме при тонометрии по Маклакову во всех глазах варьировал в пределах 20-26 мм рт.ст.

    При этом все пациенты отмечали сильные рези после инстилляций, ощущение инородного тела в глазу, слезотечение и покраснение глаза, светобоязнь. Данные жалобы беспокоили несмотря на инстилляции препаратов искусственной слезы. Пациенты были настроены отменить инстилляции гипотензивных препаратов.

    Биомикроскопически во всех глазах было выявлено уменьшение слезных менисков, замедленное разлипание тарзальной и бульбарной конъюнктивы при оттягивании нижнего века, инъекция сосудов конъюнктивы.

    Для минимизации либо отмены гипотензивного режима всем пациентам была выполнена СЛТ. Применялся Nd–YAG лазер «Selecta II» фирмы Laserex (длина волны 532 нм). Параметры воздействия были стандартными: размер пятна – 400 мкм, длительность импульса – 3 нс. Они наносились в нижней зоне угла передней камеры на пигментные клетки трабекулярной мембраны, а также на псевдоэксфолиаты протяженностью до 180° . У подавляющего большинства пациентов (75 глаз, 87,2%) мы наблюдали признаки псевдоэксфолиативного синдрома различной степени. Выбор энергии проводился индивидуально, критерий эффективности – появление микрокавитационных пузырьков при импульсе. Мощность излучения варьировала от 0,9 до 1,2 мДж, число лазерных импульсов – от 50 до 60.

    Лазерные вмешательства во всех случаях протекали без осложнений. Всем пациентам СЛТ была выполнена за один сеанс. Все пациенты хорошо перенесли процедуру. В послеоперационном периоде назначались 4-х кратные инстилляции нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 7-10 дней. Для смягчения проявлений ССГ назначали инстилляции препаратов искусственной слезы.

    Через 1-2 дня после операции проводился осмотр переднего отрезка глаза, измерялся уровень ВГД. При снижении ВГД гипотензивный режим уменьшался. Затем осмотры выполнялись через 1 мес. и далее каждые 3 мес. Отдаленный период наблюдения составил 24 мес. Выяснялись наличие и степень снижения ВГД, оценивались состояние глазной поверхности, динамика субъективных ощущений пациентов (сухость, раздражения глаз – усиление либо исчезновение).

    Результаты и обсуждение

    На 1-е сутки после операции все глаза выглядели спокойными, в 27 глазах на эндотелии роговицы определялся легкий осадок микрочастиц пигмента. Во всех глазах произошло снижение ВГД. Уровень ВГД стал соответствовать от 16 до 18 мм рт.ст. на прежнем гипотензивном режиме. Т.е. в среднем уровень гипотензивного эффекта оказался высоким и составил 8,2± 0,4 мм рт.ст.

    Это позволило существенно уменьшить интенсивность гипотензивного режима всем пациентам. Вместо гипотензивных капель с консервантами были назначены аналоги простагландинов без консервантов (тафлупрост 1 раз в сутки) либо фиксированная комбинация аналогов простагландина с бета-блокаторами без консервантов (биматопрост 0,3% с тимололом 0,5% 1 раз в сутки). Для исключения риска суточных колебаний ВГД полностью гипотензивный режим мы не отменяли.

    Спустя 1 мес. уровень ВГД во всех глазах снизился еще на 1-2 мм рт.ст. относительно значений непосредственно после СЛТ. Т.е. гипотензивный эффект у большинства больных через 1 месяц после СЛТ составил 9,3± 0,4 мм рт.ст. Уровень ВГД варьировал от 15 до 17 мм рт.ст.

    К этому сроку у большинства пациентов отметили уменьшение и исчезновение чувства дискомфорта в глазах (рези, слезотечения, светобоязни, покраснения).

    Через 1,5-2 года уровень ВГД в 77 (89,5%) глазах был в пределах 16-19 мм рт.ст., что соответствовало толерантным значениям для данных глаз. Все пациенты применяли гипотензивный режим, назначенный им после СЛТ.

    В 9 глазах, несмотря на гипотензивный режим (фиксированная комбинация биматопроста 0,3% с тимололом 0,5% без консерванта – 1 раз в сутки), уровень ВГД оказался на значениях субкомпенсации 23-29 мм рт.ст. Поэтому на 6 глазах (23-25 мм рт.ст.) был проведен 2-й дополнительный сеанс СЛТ. Зона первичного лазерного воздействия была расширена до 360° . Это позволило достичь снижения ВГД до толерантных значений во всех 6 глазах. На 3 глазах (25-29 мм рт.ст.) была выполнена микроинвазивная НГСЭ.

    В сроки до 1,5-2 лет большинство пациентов отмечали уменьшение и или отсутствие субъективных симптомов ССГ (рези в глазах, слезотечения, светобоязни, покраснения). Спустя 2 года уровень ВГД соответствовал толерантному в 89,5% глаз на оптимальном режиме (аналоги простагландинов в монотерапии и их фиксированные комбинации с тимололом без консервантов).

    Выводы

    1. Применение СЛТ при сочетании ПОУГ и клинически значимого ССГ существенно снизило уровень ВГД, что позволило минимизировать гипотензивный режим, достигнув толерантного уровня ВГД в 77 глазах (89,5%). При сроках наблюдения 1,5-2 года во всех исследуемых глазах существенно уменьшились либо были полностью устранены клинические проявления ССГ.

    2. По нашим данным, СЛТ является достаточно эффективным и безопасным методом для снижения уровня ВГД у больных с открытоугольной глаукомой. Она должна активнее использоваться при необходимости минимизации гипотензивного режима из-за формирования ССГ, т.к. данное состояние мотивирует пациента к самовольной отмене использования местных гипотензивных препаратов, следовательно, ведет к прогрессирующему распаду зрительных функций.