Применение сочетанной анестезии при проведении операций по коррекции косоглазия у детей

    Актуальность

     В структуре детской офтальмологии глазодвигательная патология занимает значительное место. Одним из основных методов лечения данной патологии является хирургия. Традиционным методом обезболивания при операции по поводу коррекции косоглазия у детей является многокомпонентная общая анестезия. Основу интраоперационного обезболивания при общей анестезии составляют опиоиды, занимающие ведущее место по силе анальгетического эффекта [1]. Однако, анальгезия – далеко не единственный результат их действия, они имеют ряд побочных эффектов, таких как послеоперационная тошнота, рвота, и пр. Поэтому, анестезиологу следует стремиться к введению их минимально достаточных доз, которые способны обеспечить адекватную анестезиологическую защиту пациентов и минимизировать их побочные эффекты.

    Сочетанная анестезия (сочетание ингаляционной и местной инфильтрационной анестезии) позволяет воздействовать на все уровни формирования боли: на афферентные компоненты нервной системы, на тканевые факторы формирования болевых ощущений и центральные механизмы боли.

    С 2008 г. в нашей клинике для обезболивания при выполнении операций по поводу косоглазия у детей используется сочетанная анестезия. В качестве местной анестезии мы используем 0,75% р-р наропина (местный анестетик, действующее вещество – ропивакаин). Его вводят ретро- или парабульбарно. Это позволяет достигать дополнительного анальгетического эффекта, как во время операции, так и пролонгировать анальгезию на послеоперационный период.

    Цель

    Провести сравнительную эффективность стандартных методов анестезии и их сочетания с местной (ретробульбарной) анестезией.

    Материал и методы

    Проведен катамнестический анализ 97 детей, которым было выполнено хирургическое лечение по поводу косоглазия в нашей клинике (2008-2014 гг.). Их возраст составил от 3 до 17 лет. По физическому статусу все пациенты соответствовали I-II классу ASA. Средняя продолжительность операции составила 33±10 мин. По виду применяемого обезболивания нами было сформировано 2 группы, сопоставимые по полу, возрасту, длительности оперативного вмешательства (47 и 55 детей соответственно). В 1 группе (45 детей) выполнялась ингаляционная общая анестезия, во 2 группе (55 детей) она была дополнена местной анестезией.

    Стандартная премедикация проводилась в обеих группах одинаково: непосредственно в операционной внутривенно вводились: атропин, бензодиазепин. Предварительно всем детям выполнялась аппликационная анестезия места венепункции кремом ЭМЛА. Наркоз осуществлялся с помощью ингаляционного препарата – севофлюран (севоран) с потоком свежего газа не менее 2 литров. Всем пациентам проводилась управляемая по уровню давления ИВЛ, без применения мышечных релаксантов в условиях нормокапнии (PеtСО2 36-43 мм рт.ст.). В качестве воздуховода применялась ларингеальная маска соответствующего размера [2-4].

    В 1 группе индукция выполнялась пропофолом (2-3 мг/кг) в сочетании с фентанилом (0,003 мг/кг болюсно). Анестезия поддерживалась ингаляционным анестетиком севоран (2-3 об.%) с болюсным введением опиоидного препарата фентанил – 0,002 мг/кг.

    Во 2 группе ретробульбарная анестезия проводилась 0,75% раствором наропина в объёме 1-3 мл раствора (максимально разрешенная доза – 2 мг/кг). Она выполнялась анестезиологом после вводного наркоза и после установки ларингеальной маски. Ни в одном случае выполнения р/б анестезии не было каких-либо затруднений.

    Всем пациентам (при отсутствии противопоказаний) проводилась превентивная анальгезия парацетамолом (15 мг/кг внутривенно капельно).

    В обеих группах проводился мониторинг-контроль состояния жизненных функций (оценка показателей ЧСС, ЧД, Sat O2, EtCO2, концентрации ингаляционного агента на вдохе-выдохе). По окончании операции и после восстановления спонтанного дыхания в обеих группах проводилась замена ларингеальной маски на орофарингеальный воздуховод. Пациентов переводили в послеоперационную палату для дальнейшего наблюдения.

    Для оценки наличия и степени послеоперационной боли обычно используют визуальную аналоговую шкалу [6], но, поскольку у большинства исследуемых пациентов были наложены наклейки на область орбит, данный метод не мог быть применен. Ввиду этого, адекватность послеоперационного обезболивания пациенты оценивали самостоятельно – субъективно, по вербально-описательной шкале (ВАШ) [5]. В ней существуют градации интенсивность боли в диапазонах от 0 (нет боли) до 4 (самая сильная боль).

    Критериями сравнения обеих групп явились: интраоперационно – эффективность обезболивания при проведении операции (средние дозы опиодных анальгетиков, введенных за время операции), постоперационно – потребность в дополнительном назначении обезболивающих средств. Оценивалась также быстрота восстановления сознания.

    Статистическая обработка данных выполнялась с помощью пакета программ IBM SPSS Statistics 20. Статистическая значимость различий средних значений находилась с использованием t-критерия Стьюдента, критический уровень значимости принимался равным 0,01.

    Результаты и обсуждение

    В 1 группе средняя доза фентанила, используемая за период операции составила 0,015±0,005 мг/кг; во 2 группе – 0,005±0,005 мг/кг (p<0,01). Как видно из таблицы, во 2 группе потребовалось меньшая доза фентанила, что снизило лекарственную нагрузку на пациента и снижало риск послеоперационных осложнений (отсроченная остановка дыхания, тошнота-рвота, продленный седативный эффект лекарственных препаратов).

    Наиболее важным критерием адекватности анестезии при ее оценке пациентами была характеристика болевого синдрома. Послеоперационная боль, требующая введения обезболивающих препаратов (НПВС), возникала достоверно быстрее в первой группе пациентов, чем во второй (показатели ВАШ 3-4 балла в первой группе пациентов и 7-9 во второй группе).

    В 1 группе восстановление сознания и адекватного спонтанного дыхания после окончания операции наступило через 15±3 мин, во 2 группе – через 10±2 мин.

    В среднем через 90 мин у пациентов 1 группы отмечена интенсивность болевого синдрома по шкале ВАШ 4-5 баллов, ввиду чего им потребовалось дополнительное введение парацетамола через каждые 4 ч.

    Во 2 группе интенсивность боли по шкале ВАШ после операции составляла 7-9 баллов. Поэтому послеоперационное обезболивание потребовалось им лишь только на ночь.

    Заключение

    Таким образом, при проведении сравнительного анализа эффективности анестезии у детей обеих групп, нами были выявлены статистически значимые различия. Так, во 2 группе, по сравнению с 1 группой, отмечалось более раннее восстановление сознания и восстановление спонтанного дыхания на 5±1 мин; оказался в 2 раза ниже расход фентанила; отсутствовал выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, не отмечено случаев токсических проявлений на введение наропина.