Актуальность
Рис. 1. Оптическая когерентная томография сетчатки правого глаза (до лечения): макулярный профиль деформирован, фовеа контурируется, парафовеолярно с назальной стороны визуализируется конвекс-деформация – полная доминирующая ретинальная складка высотой до 637 мкм, с грубым нарушением архитектоники сетчатки (альтерация наружной пограничной мембраны, линии сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов, наружного ядерного и плексиформных слоев; в толще складки определяется гиперрефлективный очаг), доходящая до фовеолярного края
Рис. 2. Спектральная оптическая когерентная томография сетчатки правого глаза (через 6 месяцев после комбинированного лазерного лечения): макулярный профиль восстановлен, фовеа контурируется, архитектоника слоев сетчатки восстановлена, парамакулярно с назальной стороны определяется микроскладчатость внутренних ретинальных слоев
Тяжесть проявления клинических симптомов, вызванных ретинальной складчатостью, зависит от ее расположения и степени выраженности. В случае складчатости в макулярной зоне наиболее частыми симптомами можно назвать дефекты поля зрения, диплопию, метаморфопсию и снижение остроты зрения, в то время как складчатость на периферии глазного дна может протекать бессимптомно [3, 6–10]. По данным литературы, до недавнего времени ретинальные складки классифицировали по локализации (задние и макулярные), форме и ориентации (дугообразные), патогенезу (компрессионные), клиническим признакам (сухие) или как «ретинальная складчатость» [11]. Визуализация сетчатки, усовершенствованная с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ), позволила понять морфологию данных складок, которые могут быть «частичными» (внутренние или внешние слои сетчатки) или «полными». «Полная» складчатость визуализируется как складка всех слоев нейроэпителия сетчатки с формированием конвекс-деформации профиля сетчатки. На ОКТ визуализируется смыкание базальными частями соседних участков всех слоев сетчатки с нарушением архитектоники и альтерацией наружной пограничной мембраны, линии сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов, наружного ядерного слоя, наружного плексиформного слоя и нередко вышележащих слоев с формированием гиперрефлективных участков [11, 12]. Внутренняя частичная складчатость обусловлена изменением внутренних слоев сетчатки, при этом можно наблюдать выраженное искажение сетчатки, приводящее к формированию дупликатуры «внутренняя пограничная мембрана – внутренняя пограничная мембрана». ОКТ наружных складок сетчатки показывает множественные небольшие вертикально ориентированные гиперрефлективные отложения над ретинальным пигментным эпителием (РПЭ), которые проминируют во внешний ядерный слой [11, 12].
По данным литературы, после формирования ретинальной складки рекомендации в лечении данной патологии значительно различаются. Клинические примеры иллюстрируют разнообразие результатов в каждом отдельном случае: полную регрессию ретинальной складчатости с дальнейшим восстановлением зрительных функций, частичное уплощение складчатости с минимальным или умеренным улучшением зрительных функций, а также серьезное необратимое повреждение ретинальных структур. В большинстве описанных случаев макулярная складчатость сохраняется и приводит к необратимой потере остроты зрения и метаморфопсиям [3–6, 10, 13]. В литературе сообщается о небольшом числе попыток хирургического исправления ретинальной складчатости, включая лечение макулярных складок другой этиологии [2, 14, 15]. Четких рекомендаций по показаниям к повторной операции и ее срокам нет. В экспериментах in vivo обнаружено, что апоптоз фоторецепторного слоя и истончение внешнего ядерного слоя начинаются через неделю после выполнения макулярной транслокации [15]. Одна из причин, по которой зачастую происходит отсрочка повторного хирургического вмешательства, в том, что данную патологию диагностируют не раньше, чем произойдет реабсорбция газовоздушной смеси в витреальной полости. Другой причиной отсрочки повторного оперативного лечения является наличие рисков развития осложнений в раннем послеоперационном периоде: гемофтальма, воспалительных процессов, вторичной глаукомы, катаракты, рецидивов РОС, макулярных разрывов, окклюзии сосудов сетчатки и др. [11, 16, 17].
С учетом высокого риска интра- и послеоперационных осложнений, возникающих после повторных витреоретинальных хирургических вмешательств, на сегодняшний день актуальна необходимость разработки неинвазивного, патогенетически ориентированного метода лечения заболевания при минимальном повреждении структур сенсорной сетчатки.
В представленной работе продемонстрирован случай применения технологии комбинированного лазерного лечения макулярной ретинальной складчатости как осложнения в отдаленном послеоперационном периоде ведения регматогенной отслойки сетчатки.
Цель
Оценить возможность применения технологии комбинированного лазерного лечения макулярной ретинальной складчатости в отдаленном послеоперационном периоде ведения регматогенной отслойки сетчатки
Материал и методы
В октябре 2020 г. в Научно-исследовательский центр офтальмологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова обратился пациент З. 62 лет с жалобами на метаморфопсии и снижение остроты зрения правого глаза. Согласно анамнезу в августе 2020 г. пациенту было проведено оперативное лечение – субтотальная микроинвазивная витрэктомия с интравитреальным введением перфторорганического соединения (ПФОС)/газовоздушной смеси и имплантацией интраокулярной линзы в связи с наличием регматогенной отслойки сетчатки на правом глазу.
При поступлении пациенту было проведено комплексное офтальмологическое обследование, включающее стандартные методы исследования: визометрию с определением некорригированной остроты зрения (НКОЗ), максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), непрямую офтальмоскопию с помощью бесконтактной линзы MaxField (Ocular Inc.; США) и специальные методы исследования: оптическую когерентную томографию (ОКТ) на приборе Spectralis HRA + OCT (Heidelberg Engineering; Германия). Для выполнения лазерного лечения использовали офтальмологическую лазерную установку модели VISULAS Trion (577 нм) (Carl Zeiss, Германия).
При обследовании: правый глаз (OD) НКОЗ – 0,05; МКОЗ – 0,7; МКОЗ левого глаза (OS) – 1,0. По результатам офтальмобиомикроскопии OD передний отрезок – без патологических изменений, интраокулярная линза центрирована. Диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розовый с четкими границами; перипапиллярно с назальной стороны определяется пузырь ПФОС. От височного края ДЗН в направлении 8 ч визуализируется грубая компактная ретинальная складчатость, заканчивающаяся расположенным субретинально пузырем ПФОС. Калибр ретинальных сосудов не изменен. Паравазально по ходу верхне- и нижневисочной аркад визуализируется «целлофановый блеск» (эпиретинальный фиброз). На периферии сетчатки разрывы в верхнем квадранте блокированы пигментированными лазерными коагулятами. На томограммах СОКТ: макулярный профиль деформирован, фовеа контурируется, парафовеолярно с назальной стороны визуализируется конвекс-деформация – полная доминирующая ретинальная складка высотой до 637 мкм, с грубым нарушением архитектоники сетчатки (альтерация наружной пограничной мембраны, линии сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов, наружного ядерного и плексиформных слоев; в толще складки определяется гиперрефлективный очаг), доходящая до фовеолярного края (рис. 1).
С учетом жалоб пациента, его анамнеза и результатов комплексного офтальмологического обследования пациенту был поставлен диагноз: OD оперированная регматогенная отслойка сетчатки, осложненная ретинальной складчатостью в макулярной зоне. Эпиретинальный фиброз. Авитрия. Артифакия. В декабре 2020 г. пациенту было проведено комбинированное лазерное лечение в несколько этапов. Первым этапом проводили лазерную коагуляцию вдоль ретинальной складчатости и ниже, при этом лазерные аппликаты наносили в шахматном порядке в 3–4 ряда в зависимости от выраженности складок, исключая аваскулярную зону. Параметры воздействия: лазерную коагуляцию проводили на минимально возможных параметрах для получения лазерного коагулята 1-й степени – мощность 50 мВт, длительность импульса 0,05 с, диаметр пятна 100 мкм, длина волны 577 нм, расстояние между лазерными коагулятами 150 мкм. Единичные коагуляты наносили парамакулярно по верхнему краю макулы. Дополнительно проводили лазерную коагуляцию в зонах локального эпиретинального фиброза по нижне- и верхневисочной сосудистым аркадам. На втором этапе использовали микроимпульсное лазерное воздействие (три сеанса с кратностью 1 раз в месяц) с длиной волны 577 нм, длительностью пакета 30 мс, длительностью микроимпульса 50 мкс, скважностью 4,7 %, диаметром пятна 100 мкм, мощность 50 мВт.
На осмотре через 6 месяцев после комбинированного лазерного лечения пациент отмечает отсутствие метаморфопсий на правом глазу, увеличение остроты зрения. По данным осмотра OD: НКОЗ – 0,2; МКОЗ – 0,7. По данным офтальмобиомикроскопии OD: передний отрезок без патологических изменений, интраокулярная линза центрирована. ДЗН бледно-розовый с четкими границами. Ретинальная складчатость разгладилась, доминирующая ретинальная складка не определяется. На поверхности сетчатки в зоне бывшей грубой выраженной ретинальной складчатости отмечено волнообразное, едва заметное изменение рельефа поверхности сетчатки. В макулярной зоне, исключая аваскулярную зону, и в зонах локального фиброза визуализируются слабопигментированные лазерные коагуляты. По данным СОКТ: OD макулярный профиль восстановлен, фовеа контурируется, архитектоника слоев сетчатки восстановлена, парамакулярно с назальной стороны определяется микроскладчатость внутренних ретинальных слоев (рис. 2).
Заключение
Полученные результаты свидетельствуют о том, что предложенное комбинированное лазерное лечение осложнения в виде макулярной ретинальной складчатости в отдаленном послеоперационном периоде регматогенной отслойки сетчатки обеспечило значительное улучшение морфофункциональных показателей глаза. Использование транспупиллярной лазерной микрохирургии в клинической практике офтальмолога расширяет арсенал для неинвазивной коррекции послеоперационных осложнений регматогенной отслойки сетчатки, связанной с макулярной ретинальной складчатостью.
Сведения об авторах:
Тахчиди Христо Периклович, д.м.н., профессор, академик РАН, проректор по лечебной работе РНИМУ им. Н. И. Пирогова директор Научно-исследовательского центра офтальмологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова
Тахчиди Елена Христовна, к.м.н., врач-офтальмохирург, Научно-исследовательский центр офтальмологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова
Касмынина Татьяна Алексеевна, врач-офтальмохирург, Научно-исследовательский центр офтальмологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова
Тебина Екатерина Павловна, к.м.н., врач-офтальмохирург, Научно-исследовательский центр офтальмологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова
E-mail: ekaterinatebina@mail.ru
Information about the authors:
Takhchidi Khristo Periklovich, Doct. Sci. (Med.), Professor, Academician of the Russian Academy of Sciences, Vice-Rector for clinical work, Pirogov RNIMU Director of the Research Center for Ophthalmology, Pirogov RNIMU
Takhchidi Elena Khristovna, MD, PhD, ophthalmosurgeon, Research Center for Ophthalmology Pirogov RNIMU
Kasminina Tatiana Alekseevna, MD, ophthalmosurgeon, Research Center for Ophthalmology Pirogov RNIMU
Tebina Ekaterina Pavlovna, MD, PhD, ophthalmosurgeon, Research Center for Ophthalmology Pirogov RNIMU
E-mail: ekaterinatebina@mail.ru
