Рис. 1. Глаз пациента М.: а) до и б) после операции ФЭК+ТИОЛ, данные рефрактометрии через 3 мес. после операции
Рис. 2. Глаз пациента Р. после операции ФЭК+ТИОЛ, видны метки на линзе
В 80-90 гг. прошлого столетия для коррекции астигматизма активно применялись роговичные, симметрично расположенные, глубокие (до 90 % толщины) циркулярные и тангенциальные надрезы роговицы в проекции сильного меридиана. Однако данный метод имел ряд недостатков, таких как низкая прогнозируемость результатов, возможность перфорации роговицы, развитие неправильного астигматизма после операции, снижение биомеханических свойств роговицы и др. [1, 5]. Позже предложенная методика нанесения лимбальных надрезов (limbal relaxing incisions – LRI) в проекции сильного меридиана, дозированных по глубине (600 мкм), во время ФЭК при первичном астигматизме или как способ коррекции вторичного астигматизма после хирургии катаракты, также не оказалась достаточно эффективной и безопасной. После ее использования нередко наблюдались гипо- или гиперкоррекция, изменение оси цилиндра с формированием неправильного астигматизма, нестабильные результаты, усугубление или провоцирование синдрома «сухого глаза» и т.д. [11].
Появление эксимерлазерных технологий позволило сочетать факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ и отсроченное проведение LASIC для коррекции аметропий и астигматизма. Недостатками этого метода является необходимость его проведения в два этапа, кроме того, данный способ противопоказан при изначально измененной топографии роговицы [4]. Новый импульс в данном вопросе внесло внедрение фемтосекундного лазера, который позволяет производить надрезы роговицы (аркуатные разрезы) с прецизионной точностью по глубине, длине и форме, в том числе одномоментно с хирургией катаракты. Использование данной методики повышает точность, безопасность и эффективность коррекции астигматизма, однако на сегодняшний день она остается недостаточно изученной и по данным ряда авторов позволяет корректировать астигматизм лишь небольших степеней – не более 2 дптр [8, 12].
Поиск оптимального метода одномоментного удаления катаракты и коррекции роговичного астигматизма привел к появлению и внедрению в практику торических ИОЛ, дизайн оптики которых включает сферический и цилиндрический компоненты. Многие авторы отмечают высокую эффективность применения данных линз для коррекции правильного астигматизма и их высокую ротационную стабильность [9, 10]. В литературе имеются единичные сообщения по имплантации торических ИОЛ в осложненных и нестандартных случаях: при травматических катарактах, после перенесенной радиальной кератотомии, при коррекции кератоконуса и т.д. [2, 3, 6, 7].
Цель
Изучение результатов имплантации торических ИОЛ в нестандартных случаях хирургии катаракты.
Материал и методы
Нами прооперировано 23 пациента (29 глаз) с катарактой и роговичным астигматизмом, среди них после радиальной кератотомии было 8 пациентов (12 глаз), сквозной кератопластики – 4 пациента (4 глаза), с посттравматическими изменениями роговицы – 4 чел. (4 глаза), кератоконусом (КК) – 7 чел. (9 глаз), из них у 2 пациентов (2 глаза) первым этапом были имплантированы роговичные сегменты, у 1 пациента (1 глаз) – ФРК, LASIK, кросслинкинг роговицы, эпикератопластика.
Возраст пациентов составил в среднем 51,3±1,7 года. Дооперационный астигматизм варьировал в пределах 1,5-6,0 дптр, острота зрения – от светопроекции до 0,4 с коррекцией. Всем пациентам имплантирована торическая линза (ТИОЛ) Acrysof IQ Toric (SN6A T3-T9).
У двух пациентов с КК первым этапом проведена имплантация роговичных сегментов. На 5-7-й мес. после операции данным пациентам ввиду наличия остаточной аметропии и роговичного астигматизма 3,25 и 5,0 дптр была предложена замена хрусталика (ЗХ) с имплантацией ТИОЛ.
Пациентам до и после оперативного лечения проводилось следующее диагностическое обследование: визометрия, офтальмоскопия, рефрактометрия, кератометрия, кератотопография (Optical path difference – Scan Nidek, Orbscan Corneal Topographer Bausch and Lomb), ОСТ переднего отрезка глаза (Triton, Topcon), эндотелиальная биомикроскопия (Nidek).
Факоэмульсификацию катаракты проводили на аппарате Infiniti Vision System Ozil (Alcon).
Расчет линз осуществлялся на онлайн-калькуляторе фирмы производителя. Осмотр пациентов после операции проводился на следующий день, через неделю, затем через 1, 3 и 6 мес.
Результаты и обсуждение
Проведение факоэмульсификации с имплантацией торических ИОЛ не сопровождалось интра- и послеоперационными осложнениями.
У всех пациентов ТИОЛ занимали правильное положение и сохраняли ротационную стабильность (максимальный угол ротации составил 3°) на всем сроке наблюдения.
Средняя некорригированная острота зрения (НКОЗ) после операции составила 0,52±0,11 и достоверно отличалась от дооперационных значений (p≤0,05). Данные остроты зрения без коррекции, сферического и цилиндрического компонента представлены в табл. За весь период наблюдения после операции (6 мес.) отмечались стабильная рефракция и зрительные функции.
Клинический пример 1
Пациент М., 51 год. Поступил с диагнозом «Травматическая катаракта, состояние после ПХО глазного яблока». Из анамнеза – проникающее ранение глазного яблока с выпадением оболочек, по поводу которого первым этапом произведена ПХО раны конъюнктивы и склеры. Через 2 мес. на этом глазу развилась травматическая катаракта. Острота зрения при поступлении – правильная светопроекция, роговичный астигматизм составил 2,25 дптр. Произведена ФЭК + имплантация ТИОЛ Acrysof IQ 21.5 Т4 ax 33° в сочетании с иридопластикой. Острота зрения после операции составила 0,6, не корригировалась. Через 1-6 мес. данные остроты зрения и астигматизма оставались стабильными (рис. 1).
Клинический пример 2.
Пациент Р., 60 лет. Поступил с диагнозом «Неполная осложненная катаракта правого глаза, роговичный астигматизм». В анамнезе были проведены следующие оперативные вмешательства по поводу кератоконуса IV ст. – ФРК, LASIK, кросслинкинг роговицы, эпикератопластика.
До операции острота зрения на этом глазу составляла 0,03 с.к -6,0 Д cyl. -2,0 ax 60°= 0,05, ВГД – 16,0 мм рт.ст., данные кератометрии 52,00 107°, 54,75 17°, cyl. -2,75.
После проведения ФЭК с имплантацией торической ИОЛ SN6A T7 6.0 (Alcon) острота зрения в 1-й день составила 0,2 н.к. (рис. 2). В динамике наблюдения через 3 мес. она повысилась до 0,3 н.к., ВГД – 17,0 мм рт.ст. Послеоперационный астигматизм составил 0,5 дптр, который в течение 6 мес. оставался стабильным, ротация ТИОЛ была в пределах 2 градусов.
Заключение
Имплантация торических ИОЛ при факоэмульсификации катаракты у пациентов с исходно нарушенной (вследствие травм или предшествующих операций) топографией роговицы является эффективным методом коррекции аметропии и астигматизма, так как позволяет добиться высоких показателей некорригированной остроты зрения в раннем и позднем послеоперационном периоде.
