Применение трансканаликулярной дакриоэндоскопии в практике врача офтальмолога

    

    Введение

    Особенности топографии слезоотводящего аппарата, а также сложности диагностики и выбора способа лечения слезных путей побудили к поиску методов их прямой визуализации. Первый среди них – эндориноскопия, позволяющая получить представление о дистальной части слезоотводящего тракта и его взаимоотношениях с носовыми структурами. На рубеже XX–XXI веков в дакриологии сформулировалось новое направление – трансканаликулярная эндоскопия слезных путей, призванная обеспечить прямое визуальное исследование их внутренних поверхностей и содержимого [1–12]. Первые тонкие эндоскопы диаметром 1 мм и менее реконструированы из сиалоскопов и представлены немецким производителем – компанией Karl Storz Se & Co [11]. Основной целью создателей эндоскопического оборудования для слезных путей продолжает оставаться улучшение качества изображения внутренних структур, входящих в слезоотводящий аппарат. Первые лакримальные эндоскопы имели дополнительно петлю-ухват для извлечения дакриолитов и инородных тел, щипцы для взятия биопсии и механический бор. Эндоскопический комплект оборудования, собранный итальянской компанией Effe, отличался наличием двух рукояток (двух- и трехпортовой) для механического удаления спаек в слезных протоках и лазерной эксцизии тканей при продвижении по ним зонда-эндоскопа [11, 12].

    Качество изображения микроэндоскопа ограничено количеством оптоволокон, помещающихся в створе его рабочей (вводимой) части, а также возможностями осветительной и принимающей видеосигнал техники.

    Цель

    Изучить клиническое значение метода трансканаликулярной дакриоэндоскопии, определить его место в системе диагностических и лечебных мероприятий при нарушении проходимости слезоотводящих путей.

    Материал и методы

    В исследование входили пациенты с жалобами, характерными для нарушения слезоотведения. Всем пациентам выполнена трансканаликулярная эндоскопия с применением оборудования фирмы MACHIDA Endoscope Co., Ltd (Япония).

    Исследование начинали с местной или общей анестезии и анемизации слизистой оболочки носа сосудосуживающими препаратами.

    Основными критериями выбора метода обезболивания являлись возраст и общее состояние больного, длительность и тяжесть заболевания, наличие травматических деформаций носоорбитальной области. Дилатацию проксимальной части слезных путей проводили коническими зондами Зихеля (№ 1–3). Слезный каналец в этой части имеет вертикальный отдел длиной около 2 мм, переходящий в горизонтальный, поэтому введение зонда (дистальной части эндоскопа) в просвет слезного канальца сопровождалось вытягиванием края века по горизонтали с направлением усилия кнаружи. Затем в просвет расширенной слезной точки вводили рабочий конец эндоскопа. Препятствия проведению эндоскопа воспринимали как очаг нарушения проходимости слезоотводящих путей, вид которого оценивали по эндоскопической картине на мониторе. Основные навыки проведения дакриоэндоскопического исследования состояли в правильной ориентации эндоскопа в слезных путях, его возвратно-поступательном продвижении с периодической подачей физиологического раствора через луэр-порт для очищения торцевой части эндоскопа и освобождения обследуемых структур от крови и экссудата.

    Улучшению скольжения, дилатации слезоотводящих путей и поддержанию их объема способствовало порционное введение в слезные пути вискоэластических препаратов на основе гидроксипропилметилцеллюлозы или гиалуроната натрия.

    При эндоскопии обращали внимание на легкость продвижения эндоскопа, наличие спаек, новообразований, характер содержимого слезоотводящих путей и его консистенцию (слизь, гной, «творожистые» массы), отклонение окраски слизистой оболочки от физиологической, сосудистый рисунок стенок канальцев, мешка и носослезного протока.

    Результаты и обсуждение

    В зависимости от уровня и характера заболевания эндоскопическая картина была различной(рис. 1–6). В результате проведенных трансканаликулярных исследований выявлены очаговый стеноз на протяжении слезных канальцев, непроходимость на уровне устья слезных канальцев, на уровне слезного мешка и носослезного протока, наличие новообразования стенки канальца, слезного мешка, носослезного протока.

    Ошибками и осложнениями в проведении исследования являлись касание стенок канальцев торцевой частью эндоскопа, интенсивное кровотечение и эмфизема подкожной клетчатки. Точная топическая диагностика нарушений слезоотведения вследствие сужения или полной обструкции слезоотводящих путей, визуализация степени окклюзии, наличие осложнений и отклонений от нормального анатомического строения лакримальных структур, обеспеченных трансканаликулярной дакриоэндоскопией, способствовали созданию более полной клинической классификации дакриостеноза. Клиническое значение трансканаликулярной эндоскопии заключается в более точной диагностике заболеваний системы слезоотведения, возможности прогнозировать результат тех или иных вмешательств, направленных на восстановление активного слезооттока.

    Ограничения, связанные с недостаточно четким изображением, обусловленным малым диаметром рабочей части лакримальных эндоскопов, высокая стоимость и недостаточно развитый сервис по обслуживанию оборудования, к сожалению, не способствуют быстрому внедрению трансканаликулярной эндоскопии слезной системы в широкую медицинскую практику. Тем не менее, интерес к трансканаликулярным визуальным методам диагностики и лечения растет.

    Заключение

    Применение трансканаликулярной эндоскопии слезных путей открывает новую страницу в истории дакриологии с точки зрения расширения топической диагностики нарушения их проходимости и прецизионности исследования. Предложенные и описанные способы применения эндоскопической техники обеспечивают получение более полного представления об этиологии и патогенезе заболеваний слезных путей и способствуют повышению эффективности их лечения.