Рис. 1. Начальные проявления ПЭС в виде точечных включений слабой акустической плотности в проекции задней камеры и радужки
Рис. 2. Зернистые включения в проекции задней камеры, на радужке, цилиарных отростках и цилиарном теле. Начальные проявления изменений связок в виде утолщения и склеивания
Впервые этот синдром описал в 1917 г. у больных старше 55 лет финский офтальмолог J.G. Lindberg. Он обнаружил этот синдром у 50% пациентов с глаукомой, отметил связь этого феномена с возрастом и слабую дилятацию зрачка мидриатиками при нем [12].
Для ПЭС характерна атрофия радужки, при которой нарушается ее диафрагмальная функция, что является причиной несвоевременной профилактики таких осложнений, как сублюксация хрусталика (иридо- и факодонез) [3-6, 8-10].
Псевдоэксфолиативный синдром характеризуется деструкцией капсулы и связочного аппарата хрусталика, что является причиной таких осложнений при хирургии катаракты, как разрыв капсулы хрусталика, сублюксация ядра хрусталика в стекловидное тело, выпадение стекловидного тела [3, 4].
Из послеоперационных осложнений, наиболее часто встречающихся у больных с псевдоэксфолиативным синдромом, можно отметить послеоперационный ирит, фимоз передней капсулы, нестабильное положение интраокулярной линзы и возможность ее дислокации в капсульном мешке, более частое и раннее возникновение вторичных катаракт. При анализе результатов экстракапсулярной экстракции у больных с псевдоэксфолиативным синдромом и без него обнаружили выпадение стекловидного тела в 11,1 и 1,6% случаев соответственно [5, 8, 10, 11].
Прогностически неблагоприятными для операционных и послеоперационных осложнений являются изменения анатомических и пространственных соотношений структур иридоцилиарной зоны. С созданием ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) – метода прижизненного исследования структур переднего сегмента глазного яблока, разработанного доктором Charles Pavlin и его коллегами в 1990 г., стала возможной ранняя диагностика анатомических изменений [10].
Рис. 3. Зернистые включения во всех структурах переднего сегмента, волокна цинновых связок местами лизированы
Рис. 4. Гиперэхогенные включения в виде конгломератов
Вероятность и характер интра- и послеоперационных осложнений при сочетании катаракты, глаукомы и ПЭС ставят последний в разряд наиболее тяжелых и важных факторов риска [2]. В связи с этим актуальной представляется разработка методов прогнозирования осложнений и их профилактики.
Цель
Изучить особенности псевдоэксфолиативного синдрома с помощью метода УБМ при различных видах помутнения хрусталика.
Материал и методы
В отделении функциональной диагностики КазНИИ ГБ методом ультразвуковой биомикроскопии было обследовано 146 пациентов (242 глаза) с различными по этиологии и степени зрелости помутнениями хрусталика. Возраст пациентов колебался от 40 до 84 лет, средний возраст составил 62±0,05 года. В зависимости от возраста пациенты были разделены на 3 группы: I – от 40 до 55 лет – 70 (28,9%) глаз, II – от 56 до 70 – 94 (38,8%), III – от 71 до 84 лет – 78 (32,2%). С миопией – 84 (34,7%) глаза, с гиперметропией – 123 (50,8 %), эмметропии – 35 (14,4%) глаз. Глаукома диагностирована у 79 больных (150 глаз – 61,9%), из них с открытоугольной – у 29 пациентов (58 глаз – 38,6%), с закрытоугольной – у 50 пациентов (92 глаза – 61,3%).
Клинически для характеристики степени выраженности псевдоэксфолиативного синдрома применяли классификацию Ерошевской Е.Б. (1997), которая наиболее ориентирована на выявление факторов риска операционных осложнений при хирургии катаракты [3]. Ультразвуковая биомикроскопия глазного яблока проводилась на аппарате «VuMax II», Sonomed NY (США) с частотой ультразвукового излучения 35 и 50 мГц, глубиной сканирования 5 мм, разрешением 50 мкм.
Рис. 5. Включения повышенной акустической плотности в виде обширных конгломератов практически на всех структурах переднего отрезка. Появление сферофакии в зоне дефекта
Рис. 6. Включения повышенной акустической плотности в виде обширных конгломератов практически на всех структурах переднего отрезка. Появление сферофакии в зоне дефекта
Акустическая плотность исследуемых структур определялась по плотности склеры исследуемого глаза, которая условно принималась за 100 процентов. Статистический анализ полученных результатов проводили с использованием Программ MSExcel и SPSS версия 20.0
Результаты
При биомикроскопии псевдоэксфолиативный синдром был диагностирован у пациентов 2 и 3 групп на 85 (35,1%) глазах. Атрофия радужки диагностирована на 118 (49%) глазах, иридоденез и факоденез – на 45 (18,9%).
При УБМ псевдоэксфолиативный синдром был выявлен на 191 (78,9%) глазу. Не обнаружено симптомов ПЭС методом УБМ на 51 (21,1%) глазу, где средний возраст пациентов составил 51±0,01 года. У больных с глаукомой при биомикроскопии симптомы ПЭС выявлены на 74 (49,3%) глазах, методом УБМ – на 108 (72%) глазах.
В I группе на УБМ выявлены начальные проявления ПЭС на 36 (51,4%) глазах, во II – на 86 (84,2%), в III группе – на 69 (88,1%). В зависимости от интенсивности, акустической плотности эксфолиативных наложений по данным УБМ, их локализации, состояния волокон цинновой связки и наличия других анатомо-топографических изменений структур переднего сегмента глаза выделено 4 стадии проявлений псевдоэксфолиативного синдрома.
При 1 стадии ПЭС по результатам ультразвуковой биомикроскопии на 49 (25,6%) глазах эксфолиации визуализировались в виде зернистых включений. Место расположения – экфолиации на задней поверхности радужки, цилиарных отростках, иридоцилиарной борозде. Цинновые связки были неизмененными. Акустическая плотность (30-40% от склеральной плотности) (рис. 1, 2).
При 2 стадии ПЭС по данным ультразвуковой биомикроскопии на 78 (40,8%) глазах визуализировались зернистые включения в виде конгломератов, место расположения практически на всех структурах переднего отрезка. Акустическая плотность (50-60%). Волокна цинновых связок были растянуты, уплотнены или истончены, спаяны между собой, выявлялась асимметрия по длине в различных сегментах на 0,1-0,2 мм (рис. 3, 4).
При 3 стадии ПЭС по данным ультразвуковой биомикроскопии на 42 глазах (21,9%) включения были в виде крупных конгломератов. Волокна цинновой связки были растянуты, истончены, местами лизированы, различаясь по длине на 0,3-0,5 мм. Акустическая плотность (до 80-90%). Разрыв волокон проявляется характерным признаком – появлением сферофакии в зоне дефекта. Найден объективный признак УБМ-диагностики: увеличение экваториального угла между радужкой и передней капсулой хрусталика, который существенно отличался от нормы и был увеличен на 10-15 градусов по сравнению с противоположным сегментом – вне зоны лизиса волокон [4] (рис. 5, 6).
При 4 стадии ПЭС на 22 глазах (11,5%) при ультразвуковой биомикроскопии визуализировались обширные включения в виде конгломератов во всех структурах переднего отрезка. Волокна цинновой связки были растянуты, истончены, местами спаяны между собой, местами лизированы. Асимметрия в длине волокон цинновых связок составляла 0,4-1,0 мм в различных сегментах измерения. Лизис волокон цинновых связок обнаруживался в одном или нескольких сегментах и даже по всей окружности связочного аппарата. Отмечаются выраженные изменения анатомических и пространственных соотношений структур переднего сегмента глаза – толщины цилиарного тела, радужки, задней камеры, угла передней камеры (рис. 7, 8).
Обсуждение
Симптомы псевдоэксфолиативного синдрома обнаружены по УБМ в 78,9% случаев при обследовании пациентов старше 40 лет, в то время как при биомикроскопии – лишь в 35,1%. Клинические симптомы несостоятельности связочного аппарата хрусталика диагностированы в 18,9% случаев, а по данным УБМ – истончение, лизис волокон выявлены в 74,3% случаев. Не выявлено достоверной корреляции наличия ПЭС от исходной рефракции, однако частота вовлечения глаз в патологический процесс нарастала с возрастом.
Выводы
Выявлена высокая информативность УБМ исследований при ПЭС, что обеспечивает:
- доклиническую диагностику несостоятельности связочного аппарата хрусталика у больных с ПЭС при отсутствии клинических признаков сублюксации хрусталика;
- обеспечивает диагностику разрыва волокон цинновой связки, что позволяет оценить степень патологии и протяженность повреждения связочного аппарата хрусталика;
- выявление изменений анатомо-топографических структур переднего сегмента глаза эксфолиациями и нарушение их пространственных соотношений, недоступных при биомикроскопии.
В ходе исследования обнаружено:
- отсутствие зависимости ПЭС от исходной рефракции;
- прогрессирование ПЭС с возрастом;
- ПЭС у больных с глаукомой выявляется чаще методом УБМ, чем при биомикроскопическом обследовании.
