Регматогенная отслойка — это разделение сенсорной ретины и пигментного эпителия (ПЭ) слоем жидкости, поступающей через разрыв сетчатки.
Группы риска:
Миопия — 6%
Афакия — 2,2%
Артифакия — 2,1%
Отслойка на парном глазу — 15%
Отягощенный по отслойке наследственный анамнез — 20%
Классификация патогенетическая:
Регматогенная отслойка:
• травматическая;
• дистрофическая;
• тракционная
Экссудативная отслойка:
• отслойка пигментного эпителия (ОПЭ);
• отслойка нейроэпителия (ОНЭ);
• Вторичная (опухоли)
Классификация по наличию PVR.
А — витреум мутный с включением пигментных клеток и отложением глыбок пигмента на поверхности сетчатки в нижних квадрантах.
В — поверхность отслоенной сетчатки сложена в мелкие складки, сетчатка малоподвижна, сосуды извиты, край разрыва завернут, неправильной формы, уменьшена подвижность стекловидного тела
• C post. 1-12 — кзади от экватора: фокальные, диффузные или круговые фиксированные складки, субретинальные тяжи.
Эта классификация используется наиболее часто и если она берется за основу, степень D не берется.
ДИАГНОСТИКА ФУНКЦИИ
1. Острота зрения.
При защите диссертации я провел анализ 850 пациентов с отслойкой сетчатки. Результаты показали, что если дооперационная острота зрения низкая (vis = 0,02), то получить предметное зрение крайне сложно.
2. Поле зрения.
• границы (кинетическая);
• дифференциальная световая чувствительность (статическая)
ОБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
1. Офтальмоскопия:
• обратный бинокулярный офтальмоскоп;
• налобный бинокулярный офтальмоскоп Скепенса;
• биомикроскопия с линзой Гольдмана.
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО РЕЗУЛЬТАТА
У пациентов с отслойкой сетчатки наблюдается прямая зависимость послеоперационной остроты зрения от остроты зрения до операции. Значительное ее повышение (выше 0,5) происходит при исходной остроте зрения от 0,1 и выше.
Максимальный срок, в течение которого необходимо выполнить операцию, при отслойке макулы, составляет 42 ± 3 дня.
Наши данные по 850 пациентам показывают корреляционную зависимость функционального исхода от дооперационных параметров. Дооперационная острота зрения дает самую мощную корреляцию, большую роль играет В - волна ЭФИ. Чем больше площадь отслойки, тем хуже. Отрицательную роль играют и длительность отслойки макулы, и степень ПВР, и высота отслойки в макулярной области, которую можно измерить по А,В-скану.
Кого мы признали хирургически бесперспективными в плане улучшения зрения:
• дооперационная острота зрения ниже 0,01;
• отсутствует остаточное поле зрения;
• ВГД ниже 16 mm Hg.
Все эти глаза можно вылечить методом круговой ретинотомии, в любом случае она даст какой-либо результат. Но, если мы после этого удаляем силикон, то, как правило, глаза уходят на субатрафию и зрение остается низким. Стоит нам связываться с таким пациентом или не стоит, вопрос философский. Когда у нас появится силикон, который можно безболезненно оставить на всю жизнь, то можно и таких пациентов оперировать. Сейчас появляются силиконы, которые, якобы, обладают такими свойствами, но это требует некоторой проверки.
Системы визуализации — биомы ли это или контактные линзы, принципиального значения не имеет. Операционные микроскопы с коаксиальным освещением, витреотомы (Constilation), лазер (диодный или «зеленый»), криокоагулятор (Erbe,Killer), НБО (Killer, Heine), расходные материалы — пломбы, газы. Газы представлены на слайде 1.
Есть такая установка на Западе, в Германии особенно, что витреальный хирург должен витреальную операцию любой сложности заканчивать в один этап газовоздушной смесью. Это интересная тенденция и многие доктора гордятся, что у них так получается. К этому надо прийти, потому что техника полной газовой тампонады очень сложна, чтобы не было избытка введения газа, но была полная тампонада.
Сейчас есть три типа силиконового масла, два типа — масло разной вязкости, третий тип — это тяжелый силикон. Жидких ПФОС есть тоже два типа: перфлюэротрибутиламин С12F27N и перфлюэрооктан C18F18. Остается очень важным вопрос, можем ли мы их использовать краткосрочно или только интраоперационно. У ПФОС есть такое неприятное свойство — давление насыщенного пара и низкая температура кипения. Если у пациента на следующий день поднимется температура, у него внутри глаза ПФОС закипит, с этим связана основная проблема и поэтому он везде в мире запрещен.
Автор основных принципов хирургии отслойки сетчатки Jules Gonin (1870-1935) — профессор офтальмологии Лозаннского университета в Швейцарии. Номинант "Hall of Frame" ASCRS 2000г.
Чем вызвана неотложность хирургии первичной регматогенной отслойки сетчатки? В Германии 2-3 дня отслойки — это критический срок. Они оперируют даже ночью, если это необходимо. Дело в том, что апоптоз и деструкция колбочек с 3-го дня после отслойки макулы (Cook B., Lewis G.P., Fisher S.K., 1995) и палочек с 28-го дня (Hisatomi T., Sakamoto T., 2001). Еще одна проблема — дренировать нам субретинальную жидкость при первичной хирургии или не дренировать. Дискуссии вокруг этого вопроса до сих пор не утихают. Острота проблемы вызвана таким серьезным осложнением дренажной хирургии, как субретинальная геморрагия с затеканием крови под макулу, встречающаяся, по данным различных авторов, в 2-17% случаев (Kreissig I., 1981; Hilton G.F., 1981). Мы в своей клинике все-таки дренируем жидкость. Это можно объяснить тем, что в бездренажной хирургии у каждого пациента наблюдается метаморфопсии, и у каждого второго пациента наблюдается нарушение цветовосприятия (Kreissig I., Lincoff H.J.). O?Connor P.R. (1976) показала, что при бездренажной хирургии сетчатка расправляется в 90% случаев только через 2 недели постельного режима, максимальная острота зрения достигается через 6 месяцев. В субретинальной жидкости много токсических факторов, которые также способствуют ПВР.
Нами была предложена методика гидроретинопексии (Слайд 2).
Суть операции в том, чтобы за счет введения физиологического раствора в полость стекловидного тела восстановить его объем, расправить ЗГМ при синхронном введении СРЖ, до полного восстановления анатомических взаимоотношений между оболочками. Мы выходим из сухого глаза при правильной проекции на склеру, при этом пломбу можно пришить локально. Если мы пломбу сильно вдавливаем, мы можем индуцировать астигматизм до 3 дтпр. Эта методика позволяет этого избежать. Острота зрения при дренажной хирургии значительно больше восстанавливается, чем при стандартной хирургии (Слайд 3). На 3 день как на 6 мес. после хирургии без дренирования.
К современным принципам хирургического лечения тяжелых форм отслоек сетчатки можно отнести:
• 20 — 23 — 25 — витрэктомия;
• Витрэктомия в максимальном объеме;
• Ретинотомия до 360°;
• Краткосрочная тампонада ПФОС до 7 дней;
• Эндолазеркоагуляция краев сетчатки;
• Одномоментное пассивное вытеснение ПФОС силиконовым маслом;
• Удаление силиконового масла через срок 1 мес.
Последний вопрос дискутабелен.
С чем мы сталкиваемся в области базиса. Пролиферация стекловидного тела в зоне разрезов является основной причиной развития отслойки сетчатки после витрэктомии (Слайд 4).
Поэтому на гиперметропических глазах мы отступаем 2,5 мм от лимба, отходя от жестких стандартов 4 мм именно на коротких глазах. Чем короче глаз, тем ближе должен быть склеральный тоннель по отношению к лимбу (Слайд 5).
Типы оперативного лечения отслоек сетчатки.
Классические схемы с экстрасклеральным компонентом:
– круговое вдавление склеры + 23-25G — витрэктомия с интраоперационной тампонадой ПФОС с эндолазеркоагуляцией с интраоперационной заменой на газо-воздушную смесь или силиконовое масло;
– круговое вдавление склеры + 20G — витрэктомия с краткосрочной тампонадой ПФОС с эндолазеркоагуляцией с последующей заменой на силиконовое масло.
Современные схемы без экстрасклерального компонента:
– 23-27G — витрэктомия с интраоперационной тампонадой ПФОС и заменой на газо-воздушную смесь;
– 23-27G — витрэктомия с интраоперационной тампонадой ПФОС и заменой на силикон.
Ретинотомия с эндолазеркоагуляцией сетчатки.
Этапы выполнения ретинотомии:
1. удаление витреума у базиса;
2. введение ПФОС к ДЗН до расправления центральных отделов сетчатки;
3. выявление ригидных зон сетчатки;
4. эндодиатермокоагуляция крупных сосудов в этих зонах;
5. вертикальными ножницами или витреотомом (что менее предпочтительно) на крайней периферии сетчатки выполняется ее рассечение;
6. ПФОС вводится до крайнего объема с расправлением краев ретинотомии;
7. для создания прочной спайки предпочтение отдается инфракрасному лазеру.
Техника полной силиконовой тампонады. Замена ПФОС/газ/силикон
– витрэктомия с удалением базиса стекловидного тела;
– удаление жидкости с заменой на воздух;
– тампонада ПФОС с удалением воздуха;
– удаление ПФОС с заменой на воздух;
– ведение силикона в воздух.
Кому как нравится. Это вопрос тоже дискутабельный.
Эндолазерная коагуляция. Нужно нам два лазера или достаточно одного?
Инфракрасный лазер с длиной волны 0,81 мкм имеет максимальный коэффициент поглощения в меланине — большая эффективность в создании лазерной спайки.
Зеленый лазер с длиной волны 0,532 мкм имеет максимальное поглощение в гемоглобине — коагуляция сосудов. Зеленый лазер более удобен при диабете.
Каким лазером лучше пользоваться и если пользоваться, то как, с какими параметрами? Если мы делаем много энергии, то получаем взрыв, если мало энергии — коагуляция может быть недостаточной. Если ставим короткое время, то получаем разрыв сетчатки. Вопрос о параметрах тоже очень важен.
