Призматический этап лечения пациентов при остро приобретенной эзотропии с диплопией

    

    Актуальность

     Острая приобретенная эзотропия – это относительно редкий отдельный подтип эзотропии, характеризующийся неаккомодационной эзодевиацией, которая может возникать у детей старшего возраста и взрослых [1]. Начало может быть острым и связано с диплопией или может быть результатом ухудшения существующей, ранее контролируемой эзотропии. Считается, что остро приобретенная эзотропия встречается в 0,3% случаев косоглазия у детей [2, 3]. Классически данная эзотропия делится на пять различных подтипов. Тип Свана: эзотропия из-за амблиопии или потери зрения на одном глазу. Тип Буриана-Франческетти: эзотропия, характеризующаяся гиперметропией слабой степени и диплопией, часто связанной с физическим или психологическим стрессом. Тип Бельшовского: возникает у пациентов с миопией, спазмом конвергенции и параличом дивергенции. Рефракционно-аккомодационный тип характеризуется высокой гиперметропией, которую можно адекватно контролировать с помощью очковой коррекции рефракции. Пятый тип встречается реже, связан с внутричерепной патологией, чаще всего с поражением задней черепной ямки. Считается, что механизм остро приобретенной эзотропии типа Бельшовского представляет собой не корригированную миопию с чрезмерной работой вблизи. Клинические характеристики данного типа эзотропии включают: острое начало, эзотропию с диплопией (одинаковое отклонение во всех направлениях взгляда), нормальную моторику глаз и определенную бинокулярную зрительную функцию [4-5]. Косоглазие независимо от вызвавшей его причины сопровождается нарушением бинокулярного зрения. В данной статье мы сравниваем эффективность восстановления бинокулярного зрения при остро возникшей эзотропии в зависимости от применения: призматической коррекции с хирургическим лечением, с хирургическим лечением без призматического сопровождения.

    Это и определило цель нашего исследования.

    Цель: провести анализ эффективности призматического этапа лечения пациентов с остро приобретенной эзотропией.

    Материал и методы

    В исследуемую группу были включены 10 пациентов, которым был поставлен диагноз – остро приобретенная эзотропия типа Бельшовского. Данные пациенты были разделены на две группы:

    1-я группа (призматическая коррекция с последующим хирургическим лечением) – 5 пациентов с остро приобретенной эзотропией. Все жаловались на горизонтальную бинокулярную диплопию. Всем пациентам перед хирургическим лечением была назначена призматическая коррекция.

    2-я группа (хирургическое лечение) – 5 пациентов с остро приобретенной эзотропией. Все жаловались на горизонтальную бинокулярную диплопию. Всем пациентам было проведено хирургическое вмешательство без предварительной призматической коррекции.

    Дизайн исследования носил проспективный характер.

    Всем пациентам при первичном обследовании проводили полное офтальмологическое и страбизмологическое обследование: определяли остроту зрения по таблице Головина-Сивцева без коррекции и с коррекцией, определяли рефракцию до и после проведения циклоплегии на дистантном рефрактометре Plusoptix (Германия), авторефрактометре (Topcon KP-8100PA, Япония) или путем проведения скиаскопии, определяли угол косоглазия по Гиршбергу в пяти диагностических позициях взора. Фузионные резервы для дали (5 м) и для близи (33 см) оценивались с помощью призматической линейки с кавер тестом. Наличие бинокулярных зрительных функции было определено с помощью цветотеста (четырехточечный тест Уорта). Стереозрение измерялось с помощью Fly-теста (Stereo Optical, США) на стандартном расстоянии просмотра 40 см с полной коррекцией. Все пациенты в этом исследовании прошли полное неврологическое обследование, включая магнитно-резонансную томографию головного мозга; обследования показали нормальные результаты у всех пациентов.

    Далее первой группе пациентов проводили подбор эластичных призм Френеля (ЭПФ) (ООО «НЭП Микрохирургия глаза», ТУ 9480-007-29039336-2002) нужной силы, при помощи призматической линейки по отсутствию установочных движений при кавер тесте, а также с помощью рефрактометра Plusoptix на основании визуализации симметричности зрительных осей и фиксации глаз. Аппликация ЭПФ проводилась на внутреннюю поверхность очковой линзы (предварительно обезжиренной мыльным раствором) под струей теплой воды.

    Критерием правильного подбора призм являлось отсутствие эзотропии и диплопии при фиксации ближнего и дальнего объекта. Подобранную ЭПФ устанавливали бинокулярно на очковые линзы. Основание ЭПФ должно быть обращено кнаружи.

    Исследование проведено с согласия Этического комитета и в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека», Федеральным законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также требованиями Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ (ред. от 21.07.2014) «О персональных данных» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.09.2015). У всех пациентов получено информированное согласие на проведение операции (лечебных манипуляций, если не оперировали), а также использование данных исследования в научных целях.

    В работе использованы различные методы статистической обработки в зависимости от типа случайных величин и поставленной задачи исследования. Так как распределение признаков подчинялось закону нормального распределения, то они представлены в виде, где M – выборочное среднее и SE – стандартная ошибка среднего или sd – стандартное отклонение.

    Для сравнения средних значений как в независимых, так и в связанных группах, использовали двусторонний t-критерий Стьюдента. Изменения качественных признаков внутри групп оценивали по критерию Мак-Нимара.

    Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равный 0,05. При сравнении нескольких групп между собой использовали поправку Бонферрони на множественность сравнений.

    Обработку и графическое представление данных осуществляли с помощью компьютерных программ Statistica 10.0 Rus корпорации StatSoft (США) и Microsoft Office Excel 2010 (США).

    Результаты и обсуждение

    У всех пациентов, как в первой группе, так и во второй группе угол отклонения при дистанционной фиксации и вблизи был примерно одинаковый, поэтому их отнесли к основной форме эзотропии. У данных пациентов предпочтение отдавалось рецессии медиальной прямой мышцы – 5 мм и срединной дубликатуре латеральной прямой мышцы – 7 мм.

    В таблице указаны результаты статистического анализа по восстановлению бинокулярных зрительных функций, из которых следует, что количество пациентов с бинокулярным восприятием и стереопсисом через 8 месяцев после операции в первой группе было значительно выше, чем до операции (p<0,05). Изменения в слиянии также наблюдались через 8 месяцев после лечения, но только первая группа достигла статистической значимости (p<0,05). Более того, количество пациентов со стереопсисом в первой группе после лечения было значительно выше, чем во второй (p<0,05). Так, в процессе лечения по показателю «цветотест» в 1-й группе произошло статистически значимое увеличение частоты значения «бинокулярный характер зрения» (БХЗ) (p=0,041), частоты наличия стереозрения по Fly-тесту (p=0,013). Остальные показатели статистически значимо не изменились (p>0,05).

    Статистически значимые различия между группами наблюдались только по частоте наличия стереозрения по Fly-тесту после лечения, которая была в 2,0 раза выше в 1-й группе (p=0,041), остальные различия между группами отсутствовали (p>0,05).

    Эти результаты показали, что операция после призматической коррекции имела лучшие лечебные преимущества, чем операция сама по себе, в улучшении бинокулярных зрительных функции.

    Заключение

    Таким образом, призматическая коррекция – основной вид консервативного лечения косоглазия и диплопии у пациентов с остро приобретенной эзотропией, способствующий постепенному восстановлению бинокулярного зрения и стереоскопического зрения при нормальных условиях зрительного восприятия пространства. Во многих случаях призматическая коррекция не претендует на роль замены хирургического вмешательства, но может помочь в повышении эффективности хирургического лечения.