Проблема антибиотикорезистентности при инфекционных заболеваниях глаз и пути ее преодоления

    В настоящее время препараты группы аминогликозидов (в частности тобрамицин) используются в офтальмологии все реже из-за формирования к ним резистентности. Однако теперь появился очень мощный конкурент тобрамицину – нетилмицин. Мы приветствуем выход на рынок препарата нового поколения аминогликозидов, который обладает широким спектром действия и устойчивостью к формированию резистентности. У него отсутствует основной недостаток препаратов первого поколения – слабая проникающая способность в ткани глаза. Прежде аминогликозиды требовалось закапывать в течение нескольких суток, чтобы была создана минимальная ингибирующая концентрация в тканях и антибиотик начал действовать.

    Новый антибиотик группы аминогликозидов нетилмицин выпускается в двух формах: в виде капель и мази. Глазные капли Неттацин закапывают 3-4 раза в день, при язвах роговицы до 5-6 раз в день. В продаже имеются капли во флаконах с консервантом и в монодозах без консерванта (рис. 1). Естественно, капли без консерванта предпочтительнее, тем более что при использовании монодоз не происходит обсеменения тюбика патологической микрофлорой. Мазь Неттависк (рис. 2) является прекрасной альтернативой старому препарату Декса-Гентамицин и мази Флоксал, к которой наблюдается очень высокая резистентность.

    Неттацин и Неттависк обладают широким спектром действия, высокой эффективностью (быстрый бактерицидный эффект и активность в отношении резистентных штаммов) и низкой частотой развития резистентности. В аннотации не указаны конкретные заболевания для использования нетилмицина, а в качестве показаний к применению выводится «местное использование для лечения инфекций век и наружных отделов глаза, вызванных чувствительными к нетилмицину микроорганизмами». Это страхует врача от недоразумений и жалоб пациентов на то, что после операции им было назначено лекарство от конъюнктивита.

    Наиболее значимые возбудители инфекций глаз демонстрируют резистентность к часто назначаемым антибиотикам. Например, моксифлоксацин появился в нашей практике всего 6 лет назад, но уже сейчас S.pneumoniae и H.influenzae устойчивы к нему в 32% случаев, то есть появляются пациенты, у которых не сработают даже современные фторхинолоны.

    В то время как согласно данным статистики резистентность к фторхинолонам растет, к аминогликозидам она, напротив, падает (рис. 3). Дело в том, что аминогликозиды относятся к удивительным антибиотикам, которые могут восстанавливать в популяции отсутствие к себе резистентности. В Санкт-Петербуржском филиале МНТК было отмечено, что после полугодового отсутствия в продаже тобрамицина резистентность к нему упала с 30% практически до нуля. Падение устойчивости к аминогликозидам в наши дни связано с ростом назначений фторхинолонов.

    Преимущество нетилмицина еще и в том, что он обладает большей активностью в отношении метициллин-резистентных штаммов стафилококков, чем большинство антибиотиков, применяемых у офтальмологических больных (рис. 4).

    Другой препарат, представляемый фирмой НоваМедика – Колбиоцин – это сочетание трех антибиотиков: хлорамфеникол, тетрациклин, колистиметат натрия (рис. 5). В 90-х гг. Колбиоцин выпускался в виде порошка, который следовало разводить в жидкой среде. Такая необходимость была связана с нестойкостью препарата. Современный Колбиоцин выпускается в стабильной форме в виде мази. Этот препарат перекрывает почти весь спектр микрофлоры, которая встречается на веках при блефаритах. Показаниями к применению являются бактериальные блефариты, блефароконъюнктивиты, бактериальные и хламидийные конъюнктивиты, бактериальные кератиты, гнойная язва роговицы, дакриоцистит. Если раньше при блефаритах мы могли назначить только Декса-гентамициновую мазь, а у многих пациентов длительное попадание дексаметазона в конъюнктивальную полость крайне нежелательно, то сейчас нас идеально выручает мазевая форма Колбиоцина. Можно комбинировать его с назначением Теагеля и массажем век.

    Часто врачи бывают против назначения «сильных» антибиотиков, но, на мой взгляд, не бывает сильных и слабых антибиотиков: препарат либо работает, либо нет, дело только в скорости его действия и количестве побочных эффектов. Чтобы резистентность не успела развиться, необходимо уничтожить бактерии как можно быстрее. Если хотя бы небольшое количество бактерий не будет уничтожено сразу, то вероятность формирования резистентности очень высока. Добиться максимальной скорости уничтожения микрофлоры можно только назначая самые современные антибиотики. Другой вопрос, который задают практикующие врачи – если мы сразу используем сильный антибиотик, а лечение не даст эффект, то что делать потом? Ответ в том, что «потом» не понадобится. Назначая самый современный антибиотик с минимальной резистентностью, мы даем пациенту самый большой шанс вылечиться. В крайнем случае, можно перейти на антибиотик другой группы в сочетании с антисептиком.

    Клинический пример. Пациент с низким зрением в течение длительного времени страдал хроническим бактериальным конъюнктивитом, который не позволял провести хирургическое вмешательство (рис.6). На момент осмотра закапывал Левомицетин 3-4 раза в день, Натуральную слезу и Альбуцид. Следует отметить, что тот Левомицетин, который мы когда-то назначали, практически не проникает в ткани глаза. Достижение минимальной ингибирующей концентрации происходит при частоте его закапывания 7-8 раз в день лишь к 6-7 дню после начала применения.

    При бактериальном посеве был выявлен S hominis, резистентный почти ко всем антибиотикам. Пациенту был назначен антибиотик, созданный специально для борьбы со стафилококками – Фуциталмик (фузидиевая кислота). Через две недели глаз пациента выглядел по-прежнему, а при повторном анализе определялся S sanguis. Возможно, ошибка анализа была связана с тем, что колонии стафилококков часто перекрывают более слабые колонии стрептококков, и пациенту надо было сразу назначить антибиотик широкого спектра действия. Спустя две недели после его назначения (левофлоксацин) динамики все-таки не было. Во-первых, пациент уже устал соблюдать режим инстилляций, постоянно менять препараты, и его доверие к врачам значительно снизилось. А во-вторых, мы так и не занялись его веками и слезными путями, где до сих пор сохранялись все микроорганизмы, от которых мы тщетно пытались избавиться. Пациенту были назначены первым этапом промывание слезных путей и Теагель на веки, а вторым этапом Неттависк и Витабакт. Не скрою, что мы получили успокоение глаза лишь на некоторое время, но это было время, когда пациенту выполнили хирургическое вмешательство и вернули зрение.

    Таким образом, при первичной бактериальной инфекции следует использовать наиболее современные антибиотики. При бактериальном поражении более двух недель или при условии использования в анамнезе местного антибиотика необходимо проведение цитологического исследования. При наличии резистентной микрофлоры рекомендуется добавление к каплям мази на веки.