Рис. Частота встречаемости больных с ПГ по регионам
Таблица 1 Характеристика детей с различными формами ПГ по полу и возрасту
К сожалению, проблема ПГ в Азербайджане, по существу, осталась вне рамок расширенных научных исследований. В частности, крупномасштабные эпидемиологические исследования по ПВГ затруднены из-за редкой встречаемости заболевания [24].
Национальный Центр офтальмологии является ведущим медицинским учреждением в Азербайджане, куда направляются практически все пациенты из разных регионов республики.
Цель
Изучить частоту встречаемости и диагностируемых форм педиатрической глаукомы, результаты хирургического лечения пациентов с данной офтальмопатологией, разработать оптимальные лечебные мероприятия для реабилитации детей с глаукомой в Азербайджане.
Материал и методы
Проанализированы истории болезни (архивные материалы) детей с ПГ, выявленных в результате профилактических осмотров и деятельности выездной клиники, а также направленных и получивших лечение в Национальном центре офтальмологии им. З. Алиевой в период с 2002 по 2014 гг., в т.ч. 73 пациента (111 глаз), прооперированных по поводу глаукомы.
В общей сложности были исследованы 210 глаз у 143 пациентов, из них 85 мальчиков (59,4%) и 58 девочек (40,6%). Средний возраст пациентов составил 4,8±0,4 года. У 81 ребенка (56,6%) заболевание было двусторонним.
С целью изучения степени тяжести исходов ПГ исследованы данные о 137 больных, обратившихся за получением инвалидности вследствие ПГ различного типа.
Статистические исследования проведены с использованием программ MS EXCEL и S-PLUS.
Результаты и обсуждение
Наше исследование выявило, что с 2002 по 2014 гг. были госпитализированы 143 ребенка с ПГ. Больные были из 42 регионов страны, включая Баку, Сумгаит, Гянджу и Мингячевир, и разделены по следующим экономическим районам: Баку, Абшеронский экономический район (ЭР), Аранский, Горно-Ширванский, Гянджа-Газахский, Лянкяранский, Нахчыванский, Губа-Хачмазский, Шеки-Загатальский, Верхне-Карабахский ЭР. Таким образом, были охвачены все экономические регионы, за исключением находящихся под оккупацией Нагорно-Карабахского и Кяльбаджар-Лачынского ЭР.
Частота встречаемости больных с ПГ на 100 тыс. населения в Губа-Хачмазском ЭР составляет 3,2 (1:31578), Горно-Ширванском ЭР – 2,4 (1:41664), Баку – 2,39 (1:41754), Аранском ЭР – 1,5 (1:66451), Лянкяранском ЭР – 1,3 (1:77745), Шеки-Загатальском ЭР – 1,2 (1:83045), а в среднем по стране – 1,6 (1:62608) (рис.).
Значительное число больных с ПГ в г. Баку связано со стремительной урбанизацией, демографической ситуацией и лучшей выявляемостью ПГ, а в Центрально-Аранском ЭР – с самым обширным охватом населения. Однако высокий уровень распространения ПГ в Губа-Хачмазском ЭР, включающем 5 районов с общей численностью населения 525700 чел. (официальные статданные Госкомитета по статистике за 2014 г.), является серьезным поводом для беспокойства.
В таблице 1 отображены данные по частоте, полу, возрастуисследованных пациентов с ПГ.
Как видно из табл. 1, наиболее часто встречаемой формой была ПВГ, доля которой составила 60,8%, причем мальчики превалировали (60,9%) над девочками (39,1%). Высокая частота ПВГ (38-46%) также отмечается, например, в Канаде и Китае [1, 7]. При этом, соотношение лиц мужского и женского пола (2:3 или 3:2), приводимое исследователями в разных странах, нередко различается [9, 10]. В нашем исследовании это соотношение составило 2,65:1, что аналогично данным в США и Европе. Кроме того, значительно чаще нами был зафиксировандвусторонний характер поражения (в 72,5% случаев), и в 18,4% случаев выявлен наследственный характер ПВГ,что также согласуется с результатами других авторов [5, 8, 11-15].
Таблица 2 Возраст первичного выявления врожденной глаукомы
Таблица 3 Частота встречаемости форм ПГ в зависимости от возраста детейна момент операции
Из таблицы 2 видно, что у 11,50% детей ПВГ была диагностирована в возрасте до 3 мес. жизни, у 31,03% – до 6 мес., у 70,1% – до 1 года и только 5,75% пациентов были старше 5 лет. По данным литературы, ПВГ обычно проявляется в течение первых 6 мес. жизни и, по крайней мере, в 80% случаев – до года [5, 16-18]. Таким образом, офтальмологи должны обратить особое внимание на первый год жизни ребенка. Средний возраст детей с ПВГ в нашем исследовании при первичном обращении составил 1,7±0,25 года. Пациенты с двусторонней ПВГ составили 70,1%. В 18,4% случаев пациенты с ПВГ были дети от родственных браков. За весь период наблюдения в 91,9% случаев пациенты были прооперированы по поводу глаукомы только один раз, остальные – 2 и более.
Увеальная глаукома (УГ) по частоте встречаемости (9,8%) была второй, средний возраст пациентов при обращении составил 12,4±1,7 года.
Ювенильная глаукома как форма ПГ составляет 2,0-13,3% общей глаукомной патологии в Великобритании, Канаде и США [5, 7, 14]. В Северном Китае она составляет 6% от всей глаукомы у детей [1]. В нашем исследовании ювенильная глаукома стала третьей по частоте ПГ и составила 6,3% из всего количества больных, средний возраст пациентов которых оказался равным 11,5±1,1 года.
Травма глаза – одна из важных причин односторонней детской слепоты [18]. На четвертом месте была травматическая глаукома – 5,6%, при этом у 6 детей она развилась после контузии глазного яблока и у 2 – после проникающего ранения. Средний возраст пациентов с этой формой глаукомы составил 9,1±1,3 года. В нашем исследовании показатели травматической глаукомы были ниже, чем в Китае (12,13%) [1] и аналогичны исследованиям ее частоты встречаемости в Канаде (5,6%) [7]. Мальчики, как правило, значительно чаще получают травмы в сравнении с девочками, что подтверждается и нашими данными [18].
При анализе результатов были выявлены 3 (2,1%) случая афакичной глаукомы, которая является вторичной, после хирургии врожденной катаракты без имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ). Псевдофакичная же глаукома возникает вторично после хирургии врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ (4 пациента или 2,8%). Частота глаукомы у детей с афакией, по данным разных авторов, варьирует весьма значительно: от 5 до 58%, но чаще составляет 9,2-20% всей ГДВ ,псевдофакичная же глаукома диагностируется в 2,7-5,0% случаев [1, 5, 7, 19-21].
В группу 3 пациентов, где глаукома обусловлена патологией сетчатки, были включены случаи с развитиемвторичной глаукомы после хирургии сетчатки с витрэктомией и введением силиконового масла – 1 пациент, а также 2 пациента – с ретинопатией недоношенных. Вторичная глаукома после внутриглазного новообразования (ретинобластомы) имела место в одном случае. В группу пациентов с глаукомой, связанной с патологией хрусталика, вошли 2 пациента с сублюксацией хрусталика и синдромом Марфана. В группу «разное» были отнесены 2 случая глаукомы после сквозной кератопластики.
Исследование пола детей показало, что мальчики количественно превалировали во всех группах и во всех возрастных категориях, составляя 59,4%. Самое высокое соотношение мальчиков к девочкам было в группе из восьми пациентов с травматической глаукомой и составляло 7:1.
В таблице 3 представлено распределение форм ПГ в зависимости от возраста, в каком они были прооперированы.
Первичная врожденная глаукома составляла 95,3% от всего числадетей в возрасте до 1 года и 69,6% – в возрасте 1-3 года. Второе место по частоте встречаемости в возрасте 1-3 года составила глаукома, развитие которой было обусловлено системными и глазными аномалиями (6,0-26,1%). У детей старше 3 лет самой частой формой была увеальная глаукома, тогда как ПВГи ПЮГ занимали соответственно второе и третье место.
Анализ показал, что наиболее распространенной первичной операцией, выполняемой у пациентов с ПГ, была трабекулэктомия – 68,4% случаев, реже была сделана комбинированная трабекулотомия – трабекулэктомия (нередко с имплантацией дренажа Ologen), тогда как больным с глаукомой, обусловленной, например, синдромом Аксенфельда-Ригера и аномалиями развития, преимущественно проводилась дренажная хирургия.
Гониотомия является самой частой хирургической процедурой при лечении ПГ в США, Великобритании и Канаде, тогда как в Азербайджане она выполняется крайне редко [7, 19, 22]. Чаще всего при лечении ПВГ выполнялись трабекулэктомия, комбинированная трабекулотомия – трабекулэктомия, реже изолированная трабекулотомия [1]. Наши результаты показывают, что комбинированная трабекулотомия – трабекулэктомия является более предпочтительной антиглаукомной операцией при ПГ. Данная операция в сочетании с субконъюнктивальной имплантацией Ologen зарегистрирована на сайтеwww.clinicaltrials.gov № NCT02121171 и подтверждена Евразийским патентом № 201400013 от 31.10.2016 г. Клинические наблюдения показали, что после антиглаукоматозных операций с использованием коллагенового импланта Ologen не отмечалось никаких осложнений и аллергических реакций. Умеренно выраженная фильтрационная подушка сохранялась у больных во всем периоде наблюдения. Через 6 мес. после комбинированной операции внутриглазное давление (ВГД) составило в среднем 17,2±0,8 мм рт.ст., через 24 мес. – 16,3±0,8, тогда как после трабекулэктомии – соответственно 24,2±0,9 и 24,4±1,0 мм рт.ст. По сравнению с дооперационными показателями ВГД после комбинированной операцииснизилось в среднем на 56,0%, в контрольной группе – только на 22,4% (p<0,001).
Циклодеструкция [7] была проведена у 3 пациентов, энуклеация – у 9 пациентов с рефрактерной врожденной глаукомой (при травматической и увеальной глаукоме, реже – при афакичной и связанной с патологией хрусталика и аномалиями развития).
Заключение
В Азербайджане частота педиатрической глаукомыв среднем по стране составляет 1,6 на 100 тыс. населения, при этом наиболее часто в порядке убывания регистрируются следующие ее формы: первичная врожденная, увеальная и первичная ювенильная глаукома. Анализ показал, что наиболее распространенной первичной операцией, выполняемой у пациентов с педиатрической глаукомой, является трабекулэктомия (в 68,4% случаев), но более эффективной и второй по частоте проведения – комбинированная трабекулотомия – трабекулэктомия (особенно в сочетании с субконъюнктивальной имплантацией дренажа Ologen).
