рис. 1 Проблемная научно-исследовательская лаборатория по изучению глаукомы (ПНИЛ) при кафедре глазных болезней Куйбышевского мединститута
рис. 2 Проблемная научно-исследовательская лаборатория по изучению глаукомы.
Тихон Иванович Ерошевский основал в 1963 г. областную глазную клиническую больницу на триста коек – первое профильное учреждение в стране. На такой клинической базе он мечтал открыть НИИ глазных болезней, и ПНИЛ должна была стать основной ступенью на пути реализации этого замысла, хотя ее штатный состав насчитывал всего десять единиц научных сотрудников. Первый состав лаборатории был разделен на несколько основных направлений: лечебно-диагностическое, морфологическое, электронно-микроскопическое, биохимическое, генетическое.
Тихона Ивановича отличало главное качество ученого – смотреть далеко вперед, браться за проблему, когда она только что наметилась в науке.
Ерошевский Т.И. взращивал из молодых ученых клиницистов, которые лечили больных, оперировали, вели практические занятия со студентами и слушателями факультета повышения квалификации врачей. До приема в штат лаборатории врач больницы должен был получить специализацию, пройдя все профильные отделения: терапевтическое, травматологическое, детское, глаукомное.
Первым руководителем ПНИЛ был назначен к.м.н. Даниил Соломонович Кроль – врач, педагог, эрудит, интеллигентный, скромный человек. Его стиль воспитательной и исследовательской работы основан на практике. Кроль Д.С. консультировал больных в глаукомном отделении, собирал своих сотрудников и просил разобраться в самых спорных диагностических вопросах. Альтернативные мнения обсуждались, ошибочные деликатно критиковались. Сообща назначали комплексное лечение, доказывали целесообразность хирургического вмешательства. Кроль Д.С. внес большой вклад в изучение вопросов первичной и вторичной глаукомы. Принципиально новые положения высказаны им в докторской диссертации, посвященной анализу псевдоэксфолиативного синдрома.
Школа Кроля Д.С. – это формирование клинического мышления, доброго, отзывчивого отношения к пациенту. Представителями школы были Лукова Н.Б., Парфенов И.С., Артамонов В.П., Мачехин В.А., Шикунова Р.П., Петухов В.М., Нуритдинов В.А., а впоследствии Золотарева А.И., Бранчевская С.Я., Святковская Т.Я., Ильичева Т.С. Работа первого кадрового состава лаборатории основывалась на изучении методов ранней диагностики глаукомы, анализе комплексного подхода к заболеванию, исследовании модификаций хирургического и лазерного лечения.
Морфологическоими исследованиями занимались Зималонгм Г.М., Панормова Н.В., Затулина Н.И., Сеннова Л.Г., биохимическими –Святковская Т.Я.
Проблему микрохирургии глаза изучал талантливый ученик Ерошевского Т.И. к.м.н. Линник Л.Ф. Его отличали большая эрудиция, высочайшая хирургическая техника, уникальное научное мышление. Спустя годы профессор Линник Л.Ф. стал заместителем генерального директора по науке МНТК «Микрохирургия глаза» у С.Н. Федорова.
После переезда Кроля Д.С. в г. Курск – ему была предложена должность заведующего кафедрой глазных болезней – ПНИЛ возглавила к.м.н. Затулина Н.И.
Ерошевскому Т.И. удалось получить и установить в отдельном здании электронный микроскоп. После учебы в институте морфологии АМН СССР у академика Струкова А.П. Затулина Н.И. занялась изучением состояния соединительной ткани глаза в процессе старения и при открытоугольной глаукоме, при которой процесс разрушения соединительнотканных волокон неостановим. Если срез взят из глаза человека, не страдающего глаукомой, коллагеновая структура трабекул четкая, однообразная. А в глаукомном глазу она разорвана, местами склеена между собой. Затулина Н.И. предположила, что причины процесса глубже, они заложены в генах, ответственных за соединительную ткань глаза.
Структура глаза при старении и открытоугольной глаукоме изменяется по-разному. Этот постулат был подтвержден биохимически Святковской Т.Я. Она доказала, что содержание мукополисахаридов, коллагена и серомукоида в биологических жидкостях организма достоверно изменено при глаукоме. Впоследствии Святковская Т.Я. установила, что показатели соединительной ткани крови нарушены даже у кровных здоровых родственников пробандов с глаукомой.
В 60-е годы прошлого века вновь началось возрождение генетики. Был открыт институт медицинской генетики под руководством академика АМН СССР Бочкова Н.П. Прозорливый Тихон Иванович прекрасно понимал, что за генетикой будущее. Он говорил, что «наука о глазных болезнях находится в стадии зарождения мутагенно-генетико-молекулярной хирургии, которая проникнет в систему дефектных генов и преобразует их в нормальную структуру».
Изучением наследственных факторов при глаукоме начала заниматься группа сотрудников: Шикунова Р.П., Разумовская Е.А., Федоровская Л.И., Снисаревский Д.А., Святковская Т.Я., Королева М.М. Проводились популяционные исследования. Шикуновой Р.П. в составе научной экспедиции под руководством академика СФ АМН СССР Казначеева В.П. на Крайнем Севере были исследованы аборигены Таймыра - ненцы и нганасане. Впервые в истории найдена особая форма глаукомы, отличная от глаукомы Среднего Поволжья. Вариабельность патологии и нормы определяется этническими и географическими факторами. На территории СССР распространены различные формы глаукомы.
По рекомендации Ерошевского Т.И. в феврале 1984 г. начато оформление совместного с Шикуновой Р.П. открытия. Формула открытия звучала так: «Установлено неизвестное ранее свойство фенотипической гетерогенности глаукомы в разных популяциях, способствующее дифференцированному подходу к ранней диагностике глаукоматозного процесса и профилактике не только слепоты от глаукомы, но и на основе медико-генетического консультирования профилактике самого заболевания».
В многолетней клинической практике была сформирована модель развития открытоугольной глаукомы, доказана неоднородность гидрофтальма, выдвинута теория образования наследственной дисгенетической формы глаукомы с разным временем проявления заболевания (Лукова Н.Б., Шикунова Р.П.). Выявлены клинические и фармакогенетические маркеры, признаки предрасположенности к заболеванию на анатомическом (Снисаревский Д.А.), физиологическом (Лукова Н.Б., Парфенов И.С.), биохимическом (Святковская Т.Я.), генеалогическом уровнях (Шикунова Р.П.). Физиологические отклонения основаны на изменении показаний гемодинамики и нарушении увеосклерального оттока.
Ведущую роль сосудистой патологии в патогенезе глаукомы исследовали Золотарева А.И., Федоровская Л.И., Ильичева Т.С., Нуритдинов В.А., Панормова Н.В. С помощью ультразвука прослежены изменения анатомических параметров, установлена его роль в диагностике и лечении, а также оценка стабилизации глаукоматозного процесса (Мачехин В.А., Снисаревский Д.А., Нуритдинов В.А.).
Бранчевской С.Я. разработан оригинальный биогониохромоскопический метод, внедрена флюоресцентная ангиография со специальными светофильтрам. Дана количественная и качественная оценка величины и формы экскавации диска, проанализированы изменения сетчатки и мелких сосудов височного сегмента диска при открытоугольной глаукоме и глаукоме молодого возраста (совместно с Луковой Н.Б.).
Шикуновой Р.П. совместно с администрацией областной глазной клинической больницы (главный врач – заслуженный врач России, к.м.н. Золотарева А.И.) организовывались первые глаукомные центры, определялись принципы диспансеризации больных глаукомой и их семей.
Разрабатывались методы консервативного и хирургического лечения (Парфенов И.С., Лукова Н.Б., Петухов В.М., Артамонов В.П., Золотарева А.И.). Были предложены новые высокоэффективные вмешательства с патогенетической направленностью. Эти исследования продолжают развиваться и в настоящее время на основе гистоморфологического обоснования непроникающей хирургии глаукомы (д.м.н. Золотарев А.В.).
Начало морфологических и гистохимических исследований при глаукоме было положено работами научных сотрудников ПНИЛ Панормовой Н.В., Затулиной Н.И., Сенновой Л.Г. Авторы проводили морфологические исследования не только при глаукоме. Морфологи были связующим звеном между экспериментом и клиникой. Глаза кроликов после аллопластики, кератопластики (Малов В.М., Протасов А.И., Яхина Н.М., Степанов В.К.) после удаления меланомы цилиарного тела (Линник Л.Ф.) и фотокоагуляции меланомы сосудистой оболочки (Семенов А.Д.) анализировались морфо-гистохимически и результаты сравнивались с клиникой.
Панормовой Н.В., Затулиной Н.И., Сенновой Л.Г. выработана концепция патогенеза открытоугольной глаукомы, изучена роль соединительной ткани.
Исследованы дренажная система глаза, сетчатка, сосудистая оболочка, зрительный нерв с решетчатой пластинкой в динамике глаукоматозного процесса и при общей сосудистой патологии – атеросклерозе, гипертонической болезни, сахарном диабете (749 энуклеированных глаз). Использованы методы морфологии, гистохимии, электронной микроскопии, морфометрии и системного многофакторного математического анализа.
В дренажной системе глаза имеет место нарастающая дезорганизация соединительнотканных элементов, что является причиной нарушения циркуляции внутриглазной жидкости. Идентичная картина отмечена и в решетчатой пластинке зрительного нерва, приводящая первоначально к изменению ее архитектоники с последующей нарастающей атрофией зрительного нерва. Изучение микроциркулярного русла хориоидеи и сетчатки показало, что изменения сосудов вторичны.
Начальным звеном в патогенезе открытоугольной глаукомы является нарастающая деструкция соединительной ткани как переднего, так и заднего отделов глаза. Этот факт подтвержден биохимически и клинически у больных глаукомой и даже у их здоровых кровных родственников.
Многолетние комплексные исследования научных сотрудников ПНИЛ позволили выдвинуть гипотезу генетической модели патогенеза открытоугольной глаукомы. Глаукома не может быть рассмотрена как единый менделевский признак. Это – многофакторное заболевание, в ее патогенезе прослеживаются нейрососудистые изменения, нарушение гормонального фона, баланса кортикостероидов, электролитного и водного обменов, гемото-офтальмического барьера, влияние внешней среды. Но воздействия генов-модификаторов, ответственных за метаболизм соединительной ткани, по нашей гипотезе является основным.
Комплексное изучение на органном и организменном уровнях (сотни биохимических анализов, сотни родословных больных глаукомой, 750 энуклеированных глаз, исследования разных популяций) позволили создать генетическую модель патогенеза глаукомы.
Работа ученых ПНИЛ не может остаться только в истории самарской офтальмологии. Многие исследования приоритетны, сделаны впервые в стране, порой – и в мире. Тихон Иванович умело подбирал кадры. Он писал: «Не скрою, я был в погоне за способными, яркими, дисциплинированными, молодыми. И мне везло на таланты. Это были, как правило, врачи с хорошим клиническим мышлением, инициативой научного поиска, влюбленностью в науку».
Ретроспективно прослеживая творческий рост бывших сотрудников ПНИЛ видно, что почти все они стали докторами медицинских наук, руководителями кафедр, больниц, научных отделов, воспитали своих талантливых учеников.
В Самаре (Государственный медицинский университет): профессор Затулина Н.И. (ПНИЛ), главный научный сотрудник ЦНИЛ – Шикунова Р.П., профессор Малов В.М. (зав. кафедрой офтальмологии), профессор Петухов В.М. (ИПО), главный врач СОКОБ им. Ерошевского – Золотарева А.И. В Курске – зав. кафедрой офтальмологии Кроль Д.С., в Оренбурге – зав. кафедрой офтальмологии Линник Л.Ф., в Иваново – зав. кафедрой офтальмологии Артамонов В.П., в Тамбове – Мачехин В.А. (филиал МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова), в Москве – заместители генерального директора МНТК «Микрохирургии глаза им. акад. С.Н. Федорова» - Линник Л.Ф. и Семенов А.Д.
«Главная задача ученого, - говорил Т.И. Ерошевский, - передавать эстафету, факел науки молодому поколению. В этом и есть бессмертье науки». Желаем молодым офтальмологам достойно продолжать традиции школы Мастера.
