&nb
Рис. 1. Клинические рекомендации «Глаукома первичная открытоугольная»
Рис. 2. Препараты Пролатан® и Биматан® компании ООО «Сентисс Рус»
Ведущие специалисты в области лечения глаукомы обсудили вопросы работы со страховыми компаниями, ход лечения пациентов с глаукомой, постковидный синдром у пациентов с различными заболеваниями органа зрения, а также влияние дополнительного профессионального образования врачей на результаты клинической практики.
В президиум вошли: Карлова Елена Владимировна, д.м.н., доцент кафедры глазных болезней Государственного Медицинского университета (г. Самара), Газизова Ильмира Рифовна, д.м.н., зав. отделением офтальмологии Института мозга человека им Н.П. Бехтеревой (г. Санкт-Петербург), Абдрахманова Елена Сагитовна – директор общества врачей-офтальмологов (г. Уфа) и Александр Владимирович Куроедов, начальник офтальмологического отделения ФКУ «ЦВКГ им. П.В. Мандрыка» МО РФ, д.м.н., профессор кафедры офтальмологии РНИМУ им. Пирогова, Заслуженный врач РФ.
Чего ждать специалисту, занимающемуся глаукомой, от страховых компаний и Росздравнадзора?
Д.м.н. Елена Владимировна Карлова подробно остановилась на правовых аспектах лечения пациентов с глаукомой.
Существуют как плановые, так и неплановые проверки Росздравнадзора, с которыми может столкнуться практикующий врач-офтальмолог. На данный момент Росздравнадзор осуществляет множество функций, в том числе наблюдение за соблюдением прав граждан в сфере здоровья, доступностью оказания медицинской помощи и инфраструктуры для инвалидов, оказание стандартов медпомощи. Помимо этого, возможна проверка порядков проведения медицинских экспертиз, диспансеризации, медицинских осмотров, соблюдения требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий. Одной из основных функций Росздравнадзора является контроль качества и безопасности медицинской деятельности.
Говоря о плановых проверках, Елена Владимировна подчеркнула, что их кратность зависит от категории риска организации. Обычно они осуществляются не чаще раза в год. Внеплановые же проверки проводятся при наличии информации об угрозе жизни и здоровью людей, по запросу прокуратуры и Следственного комитета, а также при нарушении лицензионных требований и требований предшествующих проверок. Играет роль и количество обращений граждан: для этого есть федеральные и региональные интернет-порталы.
Елена Владимировна рассказала, что, будучи экспертом Росздравнадзора в области офтальмологии, она имеет большой опыт работы с подобными обращениями.
Какие же аспекты проверки касаются непосредственно врача-офтальмолога? Прежде всего с 1 января 2022 г. будет проверяться соблюдение клинических рекомендаций и оказания стандартов медицинской помощи по чек-листам. В чек-лист включают три группы критериев качества медпомощи: событийные (смысловые) временные и результативные. Также в медицинских организациях будет установлен внутренний контроль за соблюдением клинических рекомендаций. Утвердятся локальные документы: чек-листы для внутреннего аудита, алгоритмы и стандартные операционные процедуры (СОП) для врачей и среднего персонала.
Проверка врачей проводится экспертом страховой медицинской организации Росздравнадзора, обладающего необходимыми знаниями и компетенциями. В качестве экспертов чаще всего привлекают ведущих специалистов из крупных учреждений. В заключение своего доклада Татьяна Николаевна отметила, что, по мнению экспертов, в большинстве случаев нарушения находят не в отсутствии дорогостоящего оборудования, а в браке, который допускает медперсонал. В настоящее время ключевую роль при проверке играет именно грамотное соблюдение клинических рекомендаций. Для пациентов с первичной открытоугольной глаукомой это будут всем хорошо известные клинические рекомендации, в которых освещены аспекты как терапевтического, так и хирургического лечения (рис. 1).
Постковидный синдром среди пациентов с заболеваниями глаз. Новые знания и новые реалии в практике врача-офтальмолога.
Д.м.н. Газизова Ильмира Рифовна рассказала о последствиях перенесенной новой коронавирусной инфекции и ее потенциальных рисках для пациентов с глаукомой.
Как уже широко известно, самым частым офтальмологическим признаком коронавирусной инфекции является конъюнктивит, он встречается в 31,6% случаев (Wu P. Wu et al. 2020). Опубликованы исследования о детекции SARS-CoV-1 методом ПЦР во внутриглазной жидкости у 17–24% инфицированных пациентов (S. Loon et al. 2004). Помимо манифестации на переднем отрезке, наиболее грозными осложнениями является склонность к тромбообразованию, микротромбозам и последующей ишемии, в том числе сетчатки. Ишемия и связанная с ней гипоксия – основные причины, приводящие к прогрессированию глаукомного процесса.
Ильмира Рифовна также отметила, что вирус проникает в пигментный эпителий сетчатки, что приводит к увеличению концентрации иммунных клеток и провоспалительных медиаторов. Роль цитокинов в патогенезе глаукомы уже давно занимает одну из лидирующих позиций (В.П. Еричев и соавт., 2017).
Снижение перфузионного давления – еще один важный фактор риска, определяющий тяжесть течения глаукомы нормального давления, приводящий к быстрому прогрессированию глаукомной оптической нейропатии (Н.А. Баранова и соавт., 2015).
Хронический стресс, как, например, в условиях пандемии COVID-19, также может оказывать выраженное влияние на повышение внутриглазного давления (ВГД) в среднем в 2,8 раза (I. Rezapour et al., 2018).
Согласно исследованию, проведенному в РФ, почти половина респондентов (43%) хотели прийти на контрольный прием для измерения ВГД, но не смогли это сделать из-за социальных ограничений. В том числе каждый третий респондент – 31% использовал капли реже, чем это было назначено лечащим врачом.
Одним из побочных явлений коронавирусной инфекции является прогрессирование хронических заболеваний, в том числе глаукомы. Таким пациентам особенно важно разъяснять необходимость постоянного применения гипотензивного режима, даже в отсутствие врачебного приема. Не менее важно применение проверенных препаратов, таких как Пролатан® и Биматан® компании ООО «Сентисс Рус». Данные препараты обладают определенными преимуществами и могут быть назначены даже в условиях телемедицинской консультации при отсутствии возможности проведения очного приема (рис. 2).
Интерес представляет также фиксированная комбинация биматопроста и тимолола – Тизоптан ®. Данный препарат может быть назначен пациентам при неэффективности изолированных бета-блокат
Рис. 3. Препарат Сантабрим® в концентрации 0,1% обладает лучшей переносимостью, по сравнению с аналогами с большей концентрацией
Рис. 4. Результаты анкетирования врачей-офтальмологов
Для усиления гипотензивного режима может применяться препарат Бринарга® (бринзоламид 1% + тимолол 0,5%), если пациент уже применяет аналог простагландинов.
Новым препаратом компании ООО «Сентисс Рус» является Сантабрим®. Это единственный в России бримонидин с концентрацией 0,1%. Уменьшение концентрации бримонидина приводит к значительному снижению частоты развития и выраженности как местных (гиперемия, жжение, ощущение инородного тела и др.), так и системных побочных эффектов. Такая повышенная безопасность и переносимость препарата Сантабрим® считается его большим преимуществом для пациентов с глаукомой, которые вынуждены использовать препараты постоянно на протяжении очень длительного времени, зачастую годами. При этом гипотензивная эффективность Сантабрима® не уступает эффективности Альфагана Р (бримонидин 0,15%) и Люксфена (бримонидин 0,2%). Кроме снижения ВГД, Сантабрим® позволяет обеспечить нейропротекторное действие, способствуя сохранению зрительных функций больных глаукомой.
В заключение своего доклада Ильмира Рифовна отметила, что Российское глаукомное общество совместно с Обществом офтальмологов России выпустило специализированную памятку для врачей-офтальмологов касательно COVID-19. C памяткой можно ознакомиться на сайте Общества офтальмологов России www.oor.ru.
Влияние дополнительного профессионального образования врачей на результаты клинической практики (результаты аналитического онлайн-исследования, лето-осень 2021 г.)
Профессор Александр Владимирович Куроедов в соавторстве с к.м.н. Еленой Сагитовной Абдрахмановой представил собственное исследование на тему профессионального образования врачей.
В начале своего доклада Александр Владимирович подчеркнул, что система непрерывного медицинского образования постоянно меняется, в частности 22 ноября вышел приказ Министерства здравоохранения о порядке проведения периодической аккредитации и выдачи аккредитационных удостоверений в 2022 г.
Целью проводимого исследования стало изучение мнения врачей-офтальмологов в области определения полноценности программ обучения, представленных на портале непрерывного медицинского образования (НМО), их значимости и влияния на процесс получения знаний в современных условиях.
Респондентами выступили офтальмологи с разным стажем и опытом работы, работающие в учреждениях различной формы собственности. Исследование проводилось с июня по сентябрь 2021 г. в форме защищенного онлайн-анкетирования, состоявшего из двух групп вопросов: общестатистические данные, такие как ФИО и место работы (5 вопросов), и специальные данные о лечении пациентов с глаукомой (6 вопросов).
Всего в исследовании участвовали 1113 человек. При подсчете результатов было зафиксировано, что большую часть респондентов составили доктора с небольшим стажем работы (до 10 лет) – 28,9%, в то время как стаж работы 31–40 лет наблюдался только в 12,7% случаев. Также были проанализированы: наличие категории, кадровый состав, место работы и наличие регистрации на портале НМО.
Александр Владимирович рассказал, что одним из ключевых вопросов исследования был вопрос о полноте информации циклов и программ обучения, представленных на портале НМО. Согласно полученным результатам 46% врачей оценили существующие программы как полноценные, в то время как 36% считали, что информация не является полной. 19% исследуемых затруднились ответить на данный вопрос. При анализе данных также было установлено, что чем больше врачебный стаж респондентов, тем меньший интерес представляет для них обучение на портале НМО (рис. 4).
При выборе тем для изучения в области глаукомы (возможное количество ответов было ограничено) у большинства докторов в ответах фигурировала тема медикаментозного лечения, что, безусловно, говорит о том, что медикаментозная терапия глаукомы по-прежнему считается одной из приоритетных тематик в изучении данной патологии. При этом предпочтительным способом получения информации по данным ответов выбраны онлайн- и офлайн-конференции и другие мероприятия (30,8%), в то время как другие способы, в том числе печатные (14%) и периодические издания (13,3%), к сожалению, постепенно стали отходить на второй план.
Оценка подхода к лечению глаукомы показала, что большинство врачей предпочитают для достижения целевого давления применять комплексный подход (47%), встречались также приверженцы хирургического лечения (16,2%) и изолированного терапевтического лечения (14,8%), при этом некоторое число респондентов ответили, что это практически недостижимо (4,1%).
Завершая свое сообщение, Александр Владимирович отметил, что в исследование было включено большое количество категорийных переменных, подсчет и анализ которых был затруднен. Помимо этого, в работе были предложены вопросы со свободным ответом, а анализ результатов таких ответов подразумевает применение дополнительной классификации ответов. Поэтому в дальнейшем требуется дополнительный анализ уже представленной информации.
А.В. Белодедова, к.м.н.
