Рис. 1. ОКТ-изображения: сквозной разрыв (полумесяц) с отслойкой нейросенсорной сетчатки (кружочек), края разрыва (желтая стрелочка) утолщены, гипорефлективные полости (крестик), по краям разрыва определяется витреоретинальная тракция (звездочки). Данный случай относится к высокой степени риска возникновения РОС. Показания к ЛК сетчатки абсолютные
Рис. 2. ОКТ-изображения: сквозной разрыв (полумесяц) с щелевидной плоской отслойкой нейросенсорной сетчатки (кружочек), на наружной поверхности отслоенного стекловидного тела (звездочка) определяется гиперрефлективная «крышечка» (стрелочка), витреоретинальной тракции в области разрыва не видно. Случай относится к умеренной степени риска развития РОС. Показания к лазерной коагуляции сетчатки относительные
В качестве профилактической терапии применяются криопексия или лазерное лечение. Лазерная коагуляция сетчатки считается более предпочтительной, метод криопексии используется в тех случаях, когда помутнение сред мешает передаче энергии лазерного луча [6]. Лазеркоагуляции принадлежит главная роль в профилактике регматогенной отслойки сетчатки (РОC) [4].
В литературе представлено множество неоднозначных публикаций по поводу профилактической лазерной коагуляции сетчатки при периферических дистрофиях, которые порой противоречат друг другу [2, 3, 5, 7-10, 12]. Несмотря на большое количество публикаций, в настоящее время отсутствуют рандомизированные методы исследования эффективности профилактического лечения разных клинических форм периферических дистрофий сетчатки, в связи с чем до сих пор нет единого мнения о четких показаниях к проведению лазерхирургического вмешательства [1, 5, 13].
Цель.
Определение степени риска развития РОС и разработка показаний к профилактической лазерной коагуляции при периферических разрывах сетчатки.
Материал и методы.
Проведено обследование 247 пациентов (312 глаз) с периферическими ретинальными разрывами на базе ООО «Центр «Зрение» и Челябинского института лазерной хирургии. Мужчин – 104, женщин – 143. Возраст – от 18 до 89 лет. Офтальмологическое обследование, кроме традиционных методов, дополнительно включало: ОКТ с использованием спектральных оптических когерентных томографов RTVue-100 и RTVue xR Avanti (Optovue, США). По клиническим признакам пациенты с периферическими разрывами были разделены на две группы: 1-я группа – 58 пациентов (59 глаз) – клапанные разрывы, 2-я группа – 189 пациентов (253 глаза) – дырчатые разрывы.
Результаты.
У пациентов 1-й группы клапанные разрывы (59 глаз) были выявлены монокулярно в 57 глазах (96,6%), бинокулярно – в 2 глазах (3,4%). Локализовались они чаще всего в верхне-наружном сегменте (46,9%), реже – в верхне-внутреннем (22,9%), в нижне-наружном (17,1%), в нижне-внутреннем (13,1%) сегментах. По форме были U-образными (53 глаза), J-образными (2 глаза), L-образными (4 глаза). Большинство пациентов (80,3%) предъявляли жалобы на фотопсии, плавающие помутнения, ухудшение зрения разной степени выраженности.
Анализ фоторегистрации и ОКТ клапанных разрывов у всех пациентов позволил зафиксировать наличие витреоретинальной тракции у вершины клапана, которая приводила к образованию разрывов сетчатки с приподнятыми или завернутыми краями. Протяженность клапана по данным ОКТ составляла 351-2330 мкм.
У пациентов 2-й группы (221 пациент, 253 глаз) дырчатые разрывы были выявлены на обоих глазах у 32 пациентов (64 глаза) и монокулярно – у 189 пациентов. Клинически были выделены следующие виды дырчатых разрывов: изолированный разрыв «с крышечкой» – 36 глаз (14,2%), разрывы с наличием субретинальной жидкости вокруг разрыва – 61 глаз (24,1%), «немые» разрывы (без субретинальной жидкости) – 92 глаза (36,4%), а также разрывы в составе других периферических витреохориоретинальных дистрофий (ПВХРД) – 64 глаза (25,3%).
По данным ОКТ-сканирования определены параметры разрывов, витреоретинальных сращений. Протяженность дырчатых разрывов составила от 185 до 1610 мкм. Толщина сетчатки перед разрывом (центральнее разрыва) выявлена от 117 до 163 мкм, толщина по краю разрыва – от 139 до 222 мкм, в области дна слой нейроэпителия не определялся, высота витреоретинального сращения – от 172 до 733 мкм.
Результаты ОКТ-сканирования сетчатки и стекловидного тела в режиме Enhanced HD Line разных клинических форм разрывов сетчатки позволили нам выделить среди них три группы риска по степени опасности возникновения РОС:
1) высокой степени (рис. 1) – клапанные, сквозные и несквозные дырчатые разрывы с наличием витреоретинальной тракции – 84 глаз (26,9%);
2) умеренной степени (рис. 2) – сквозные и несквозные разрывы без витреоретинальной тракции с наличием субретинальной жидкости вокруг разрыва – 64 глаза (20,5%);
3) низкой степени (рис. 3) – разрывы изолированные и на фоне периферических дистрофий сетчатки (сквозные и несквозные) без витреоретинальной тракции и субретинальной жидкости – 164 глаза (52,6%).
Анализ клинического течения трех групп по наличию симптоматических жалоб выявил, что в группе с высоким риском РОС у всех пациентов выявлены жалобы на плавающие помутнения, «искры», «молнии». Пациенты с умеренным и низким риском развития РОС симптоматических жалоб не предъявляли.
Учитывая данные клиники, результаты ОКТ, можно считать, что у пациентов первой группы с высоким риском РОС имеются абсолютные показания к профилактической лазерной коагуляции сетчатки; пациентов второй группы с умеренным риском можно определить к группе с относительными показаниями к ЛК сетчатки, требующей периодического динамического наблюдения; пациентам третьей группы с низкой степенью риска не требуется профилактического лечения, необходимо наблюдение их в динамике.
Таким образом, ОКТ-сканирование позволило определить три группы риска развития РОС, выявление которых могут помочь практическому врачу решить вопрос по показаниям к проведению профилактической лазерной коагуляции при изолированных периферических ретинальных разрывах и на фоне дистрофических изменений периферии сетчатки.
Выводы.
Спектральное ОКТ-сканирование периферических дистрофий сетчатки позволяет визуализировать характер витреоретинальных взаимоотношений, протоколировать, проводить мониторинг результатов. Применение ОКТ-сканирования периферических дистрофий сетчатки открывает широкие возможности для дальнейших исследований, выявления риск-форм периферических дистрофий, ведущих к развитию регматогенной отслойки сетчатки и выработки четких показаний к лазерхирургическому лечению.
