Профилактика аспирационных осложнений у детей грудного возраста в условиях общей анестезии при зондировании слезно-носового канала

    Актуальность

    Проблема хирургического восстановления проходимости слезно-носового протока для детей грудного возраста достаточно актуальна [4, 6, 14]. Учитывая малый возраст пациентов, становится очевидной необходимость качественной и безопасной общей анестезии. Обездвиживание ребенка создает отличные условия для работы хирурга, оптимизирует доступ и позволяет в случае необходимости провести несколько попыток зондирования [2, 8].

    Заключительным этапом зондирования является диагностическое промывание слезных путей. Для профилактики аспирации жидкости в дыхательные пути ряд авторов выполняет зондирование слезно-носового протока (ЗСНП) в положении ребенка на руках лицом вниз, с опущенным головным концом. Диагностическая жидкость (р-р фурациллина 5,0 мл.) должна поступать в гомолатеральный носовой ход и вытекать из него самостоятельно при условии положения головы ребенка лицом вниз [3, 4].

    Однако для проведения наркоза в положение ребенка лицом вниз отнюдь не является оптимальным, поскольку усложняет мониторинг состояния систем организма, затрудняет визуальный контроль за пациентом, и при этом не исключает риск аспирации при повороте в дальнейшем ребенка на спину. В данной позиции возможно развитие нарушений внешнего дыхания, связанных с неправильным положением головы. Кроме того, немаловажно то, что положение ребенка на животе затрудняет действия анестезиолога, требуя присутствия дополнительного персонала (держать ребенка), предъявляет повышенные требования к квалификации анестезиологической бригады (проведение общей анестезии в нестандартной и сложной позиции).

    Ввиду этого, очевидно, что выполнять наркоз ребенку в положении лежа на спине более физиологично и безопасно. Нами была разработана собственная методика проведения ЗСНП под общей масочной анестезией в положении ребенка на спине. Избежать аспирационных осложнений на заключительном этапе операции позволяет вакуумная аспирация содержимого ротоглотки ребенка посредством предварительно введенного санационного катетера через носовой ход в ротовую полость (рационализаторское предложение ХФ «МНТК «Микрохирургия глаза» №448 от 18.03.2016 г.).

    Преимущество нашей методики заключается в удобстве проведения хирургической манипуляции и наркоза, в легкости доступа к лицу, шее, дыхательным органам ребенка. Положение ребенка на спине позволяет также в полном объеме проводить наблюдение за ребенком на всех этапах операции.

    В нашей клинике большое внимание придается проблемам проведения общей анестезии детям при выполнении офтальмохирургических вмешательств [7, 9-13]. Ежегодно мы проводим около 200 ЗСНП детям грудного возраста при его непроходимости и развитии дакриоцистита. Нами накоплен значительный опыт выполнения ЗСНП у детей в положении ребенка на спине.

    Поскольку при проведении общего наркоза детям используются различные виды анестетиков (севоран, либо фторотан), остается неизученным, какому из них отдавать предпочтение с позиций максимальной безопасности выполнения ЗСНП. Эта проблема и явилась объектом нашего изучения.

    Цель

    Провести сравнительную оценку безопасности и клинической эффективности применения севорана и фторотана при проведении анестезии во время ЗСНП у грудных детей.

    Материал и методы

    Проведен анализ клинических результатов ЗСНП у 288 детей со стойкой непроходимостью слезно-носового протока. Мальчиков было 172, девочек – 116. Их возраст составил от 2 мес. до 3 лет, средний возраст: 5-6 мес. Подавляющее большинство из них были грудничкового возраста, т.е. до года (240 детей, 96%). В возрасте от 1 года до 3 лет было 48 детей (4%). Среди них зондирование осуществлялось повторно у 8 детей, 40 детей впервые обратились по поводу непроходимости слезно-носового протока. Все пациенты имели стойкую непроходимость слезно-носового протока и развившийся дакриоцистит.

    Накануне операции всех детей осматривал анестезиолог. Оценивались общее состояние ребенка, наличие его страха перед медицинскими работниками, незнакомой обстановкой, реакции на отсутствие матери, то есть проявления предоперационного стресса. Помимо изучения анамнеза, выявления сопутствующей патологии, особое внимание мы уделяли клинической оценке проходимости дыхательных путей. Исключалась острая респираторная инфекция (общий статус, клинический анализ крови, термометрия). Родителям тщательно разъяснялся характер и опасность предстоящего вмешательства и анестезиологического пособия, риск «полного желудка», обязательно заполнялся бланк информированного согласия на проведение общей анестезии.

    Если возраст ребенка составляет до 1 года, мы позволяем родителям покормить его за 4 часа до наркоза, поить прозрачной жидкостью не менее чем за 3 часа. Более взрослым детям прием пищи разрешен не менее чем за 6 часов до наркоза [1, 3, 5].

    По нашему опыту, дети младенческого возраста легко отвлекаются от родителей и доставляются на руках в реанимационную палату, оборудованную всем необходимым для проведения общей анестезии и интенсивной терапии.

    Всем детям ЗСНП выполнялись по нашей методике, в положении ребенка лежа на спине. После ЗСНП коническим зондом, хирург вводил в канал канюлю, соединенную со шприцем со стерильным раствором фурациллина в объеме 5,0 мл. В этот момент анестезиолог проводил санационный катетер в носоглотку ребенка на глубину 5-7 см, прекращая ингаляцию анестетика. Затем включался вакуумный отсос и начиналась аспирация из носоглотки. Лишь после этого хирург приступал к введению промывной жидкости в слезно-носовой канал. Появление в санационном катетере желтой или окрашенной кровью жидкости указывало на успешность манипуляции. Ее объем в каждом случае скрупулезно сравнивался с таковым при введении в слезно-носовой канал (5 мл.). После этого ребенок укладывался на бок, начиналась инсуфляция увлажненного кислорода через лицевую маску, продолжался мониторинг сатурации и пульса. Адекватность санации ротоглотки при выполнении манипуляции оценивалась по количеству аспирационной жидкости (не менее 5 мл.), по свободному самостоятельному дыханию, отсутствию кашля.

    По критерию варианта фармакологического обеспечения наркоза было сформировано две группы детей, сопоставимых по полу, возрасту. В первую группу вошли 146 детей (средний возраст 5-6 мес.), масочная анестезия которым проводилась с применением фторотана (1,0-1,5 об.%). Во вторую группу вошли 142 ребенка, кому осуществлялась общая анестезия с использованием севорана (2,5-2,7 об.%).

    У пациентов первой группы общую анестезию проводили масочным методом на спонтанном дыхании. Использовался наркозный аппарат "Полинаркон-5" (Россия) с возможностью проводить ИВЛ ручным способом. Длительность анестезии составляла 8-10 мин.

    Во второй группе для наркоза применялся аппарат АМ 5000 (Италия), также с возможность ручной ИВЛ. Длительность анестезии была равна 6-7 мин.

    Контроль системных показателей обеих групп включал постоянный мониторинг частоты пульса и сатурации кислорода в крови (пульсоксиметр «Nelcor» (PS, SaO2), визуальную оценку состояния (ЧДД, экскурсия грудной клетки, цвет кожных покровов и слизистых).

    Критерием сравнения обеих групп являлось наличие и частота аспирационных осложнений во время выполнения манипуляции (рвота, срыгивание, кашель, задержка дыхания, возможный ларингоспазм от рвотных масс или промывных вод), а также цвет кожных покровов и слизистых оболочек.

    Всем пациентам под плечи подкладывался небольшой валик. Во всех случаях анестезия начиналась со спонтанной вентиляции анестетика в смеси с кислородом. Вводный наркоз фторотаном (1 группа) осуществлялся пошаговым увеличением концентрации анестетика в дыхательной смеси до 2,5-3,0 об.%. Индукция севораном (2 группа), напротив, начиналась с максимальных концентраций, постепенно снижаясь до 1,7-2,0 об.% по мере засыпания ребенка.

    Наблюдение за ребенком продолжалось в послеоперационной палате до полного пробуждения в присутствии одного из родителей.

    После одного часа наблюдения, осуществляемого средним медицинским персоналом и родителями, при отсутствии у ребенка отрыжки и рвоты ему разрешалось в небольшом количестве попить и поесть.

    Результаты и обсуждение

    Тщательная предоперационная подготовка с использованием общей анестезии масочным способом позволяла проводить ЗСНП у всей совокупности детей безопасно и качественно. Периоды вводной анестезии и течения наркоза протекали гладко и без осложнений. Но, после использования фторотана, период пробуждения оказался более длительным, хотя плач и умеренное возбуждение ребенка отмечалось значительно меньше, чем при использовании севорана.

    До момента пробуждения все дети находились в положении на боку, им проводились ингаляция кислорода и мониторное наблюдение. Положение на боку в этом периоде позволяет не использовать воздуховод и избежать аспирационных осложнений.

    Подавляющее большинство детей обеих групп перенесли данную манипуляцию хорошо. В первой группе аспирационные осложнения (кашель) имели место у 2 пациентов в возрасте до 1 года. В обоих случаях они были связаны с попаданием диагностической жидкости на связки ребенка. Причиной явились технические трудности при бужировании и промывании протока, ввиду этого было предпринято несколько попыток зондирования и промывания. В момент очередной (успешной) попытки промывания слезно-носового протока и аспирации вакуумным отсосом содержимого из ротоглотки появился кашель. Потребовалась дополнительная санация диагностической жидкости через рот, после чего кашель прекратился. В обоих случаях кашель и затруднение вдоха были кратковременными (раздражающее воздействие остаточных капель жидкости на голосовые связки), немедленно купировались активным кашлевым рефлексом ребенка на фоне ингаляции кислорода. Признаки дыхательной гипоксии отсутствовали (степень сатурации О2 не снижалась ниже 97%).

    Во второй группе произошла депрессия дыхания у трехлетнего ребенка. Она возникла, в основной период анестезии на фоне ингаляции анестетика в дозе 3,0 об.%. Для ее купирования была немедленно снижена концентрация севорана до 1,5 об.%, была проведена ИВЛ ручным способом через воздуховод. После этого через 1 мин самостоятельное дыхание полностью восстановилось. В данном случае, по нашему мнению, угнетение дыхания грудного ребенка было вызвано депрессивным действием анестетика.

    Выводы

    1.Разработанная нами методика выполнения ЗСНП под общей анестезией в положении ребенка на спине оказалась эффективной, т.к. за счет более физиологичного положения ребенка для наркоза позволила избежать серьезных аспирационных осложнений во всех без исключения случаях в обеих группах.

    2. Сравнительный анализ применения фторотана и севорана при ЗСНП под общей анестезией в положении ребенка на спине выявил, что предпочтительнее использовать севоран (более высокая скорость индукции, пробуждения, меньшее раздражающее действие на дыхательные пути, минимальные: кардиодепрессивное действие, угнетение ларингеальных рефлексов).

    3. Для фторотана оказался характерным более длительный период восстановления (пробуждения), снижение ларингеальных рефлексов, более позднее появление кашлевого рефлекса. Поэтому при его использовании обязательно в послеоперационном периоде пациенту находиться в положении на боку.

    4. При выполнении ЗСНП мы рекомендуем использовать масочную анестезию севораном в положении ребенка на спине. Применение активной аспирации ротоглотки позволяет избежать аспирационных осложнений у всех маленьких пациентов. Методика является технически простой и в то же время безопасной в применении.