Профилактика эндофтальмита при хирургии катаракты

    Все больше катарактальных хирургов Европы, да и всего мира, применяют антибиотики внутрикамерно с целью профилактики эндофтальмита. Д-р Луи Кордобес из Клинического центра Канария (Испания) поднял эту тему на 19-м Зимнем конгрессе ESCRS, состоявшемся в Стамбуле (Турция).

    Докладчик напомнил, что пионером в области внутрикамерных инъекций является д-р Гхолам Пеймен, который впервые выполнил эти манипуляции на глазах после хирургии катаракты в глазных клиниках Индии, а затем описал свой опыт в 1977 г. Около 20 лет спустя, в 1996 г., идею подхватил шведский специалист Пер Монтен, и с его легкой руки метод снискал почитателей по всей стране. Данные Шведского реестра отразили эффективность подобных инъекций: заболеваемость эндофтальмитом упала с 0,35 до 0,048 %.

    Практика широко распространилась по Европе, когда в печать вышло рандомизированное контролируемое исследование ESCRS по эндофтальмиту (ESCRS Endophthalmitis Study). Его итоги были почти идентичны данным Шведского катарактального реестра.

    В 2014 г. Европейская обсерватория катарактальной хирургии опросила 490 хирургов из 9 европейских стран, выяснив, что инъекции цефуроксима внутрь передней камеры глаза прочно закрепились в их врачебной практике. 71% респондентов регулярно применяют внутрикамерные инъекции. Из них 67% остановили свой выбор на препарате Апрокам Ò (Теа), содержащем 1 дозу цефуроксима и рассчитанному на внутрикамерное введение, а 26% предпочли дженерик цефуроксима.

    Какой антибиотик лучше?

    Приверженцы инъекций оживленно дискутируют, пытаясь выбрать оптимальное средство для профилактики эндофтальмита. Ребром стоят два насущных вопроса: могут ли новые антибиотики широкого спектра, например, моксифлоксацин, обеспечить увеличение безопасности процедуры; а также зависит ли эффективность цефуроксима от местоположения клиники, поскольку возбудители данного заболевания в разных странах отличаются.

    Упомянув о моксифлоксацине, докладчик привел результаты опроса, проведенного под эгидой Международного общества билатеральной катарактальной хирургии в 2011 г. По данным, представленным опрошенными хирургами, которые вводили моксифлоксацин внутрикамерно, заболеваемость эндофтальмитом составляла 0,003%, тогда как респонденты, использовавшие инъекции цефуроксима, сообщали о заболевании в 0,1% случаев. Между тем д-р Монтен получил иные цифры. Анализируя данные Шведского реестра, он заключил, что показатели схожи – 0,025 % для цефуроксима и 0,030% – для моксифлоксацина.

    Идея на пути к признанию

    Как считает д-р Тат Кеонг Чану, публикация ESCRS Endophthalmitis Study несколько уменьшила трансатлантическую пропасть между оценками антибиотикопрофилактики эндофтальмита после катарактальной хирургии.

    "Результаты опросов ASCRS свидетельствуют о подъеме интереса к внутрикамерным инъекциям среди хирургов США. Еще в 2007 г. данная практика слыла весьма экзотичной, а сегодня она кажется рутиной. Сейчас в особой чести у специалистов болюсные внутрикамерные инъекции", – заметил д-р Чан из Национального глазного центра Сингапура.

    Чтобы наглядно иллюстрировать динамику, д-р Чан привел данные опроса ASCRS за 2007 г. Тогда лишь 30% опрошенных хирургов указали, что применяют внутрикамерные антибиотики с целью предупреждения эндофтальмита после катарактальной хирургии. Из них только 50% выполняли болюсные инъекции на финальном этапе вмешательства. Большая же часть респондентов вводили антибиотики в инфузионном растворе. Из них 82% уверяли, что не перейдут на инъекции, даже если найдут внутрикамерное средство в широкой продаже и по разумной цене.

    Несмотря на столь мощное сопротивление, к 2011 г. AAO (Американская академия офтальмологии) признала метод эффективным: "Множатся аргументы за то, что болюсные инъекции внутрикамерных антибиотиков по завершении катарактальной хирургии – действенная мера профилактики эндофтальмита". А в докладе Клинического катарактального комитета ASCRS, опубликованного в том же году, метод прямого внутрикамерного болюса в конце вмешательства был назван "лучшим и наиболее эмпирически оправданным средством предупреждения эндофтальмита с помощью антибиотиков".

    Тень сомнения развеяло также исследование д-ра Нила Шорестейна и его калифорнийских коллег, увидевшее свет в январском номере Journal of Cataract & Refractive Surgery за 2013 г. Оно продемонстрировало 22-кратное снижение заболеваемости эндофтальмитом и вместе с тем полное отсутствие побочных явлений на инъекции.

    Сумма всех перечисленных факторов изменила мнение большинства членов ASCRS. Опрос 2014 г. показал, что ряды приверженцев внутрикамерных антибиотиков расширяются. Теперь их оказалось не 30, а 50%, из которых 84% вводили препарат посредством болюсных инъекций. 33% опрошенных выбрали моксифлоксацин, 37% – ванкомицин, 26% – цефуроксим.

    Апрокам уступил иным средствам ввиду труднодоступности и высокой цены. 21% респондентов указали, что использовали бы препарат, если бы он был в широкой продаже, а 48% опрошенных не устроила его цена.

    "Большинство катарактальных хирургов США делают ставку именно на внутрикамерный подход, а «мэтры» и «властители дум» призывают FDA одобрить широкодоступный препарат для внутрикамерных инъекций. Однако им мешает ряд бюрократических барьеров, так что нам остается лишь гадать, когда такое средство окажется в нашем распоряжении", – резюмировал д-р Чан.