Профилактика отслойки сетчатки у беременных женщин с тромбофилией

    Актуальность

    К началу репродуктивного периода жизни 25-30% женского населения России страдают близорукостью, при этом 7,4-18,2% из них имеют миопию высокой степени. Миопия может быть не только проявлением клинического вида рефракции, но и заболеванием, в патогенезе которого лежит патологическое удлинение глазного яблока, сопровождающееся дегенеративными изменениями в оболочках глаза и, в первую очередь, формированием периферических витреохориоретинальных дистрофий (ПВХРД) [1].

    ПВХРД можно наблюдать у пациентов с различными видами рефракции, причём в их возникновении играет роль возраст. В 95% случаев причинами регматогенной отслойки сетчатки (РОС) являются периферические витреохориоретинальные дистрофии, которые у беременных выявляются не только на фоне миопии, но в 24,4% случаев при эмметропии и в 10,5% случаев при гиперметропии. По данным ряда авторов, число пациенток с миопией среди беременных с периферической витреохориоретинальной дистрофией варьирует от 65,1 до 92,6%, при этом не всегда превалирует миопия высокой степени. Опасность ПВХРД состоит в том, что до начала нежелательных осложнений она протекает практически бессимптомно и диагностируется чаще всего при случайном осмотре. К началу репродуктивного возраста 18-30% женщин РФ имеют миопию, которая занимает второе место по частоте всех соматических заболеваний у беременных, а отслойка сетчатки встречается в 2,8-35% и стоит на втором месте в списке самых частых соматических заболеваний у беременных [2].

    Отслойка сетчатки диагностируется у беременных женщин с опасными формами ПВХРД, такими как дистрофии по типу «решетки», «след улитки», разрывы сетчатки, ретиношизис. Успехи профилактики и лечения отслойки сетчатки в значительной степени зависят от разработки и внедрения в практику научно-обоснованной системы раннего выявления и лечения беременных с периферической ПВХРД. У беременных женщин осмотр экваториальных отделов и крайней периферии сетчатки проводится с линзой Гольдмана и асферичной линзой +78 при максимальном мидриазе в сроки: на 10-14 неделе; в 28-30 (2-й скрининг) и 37-38 недель (3-й скрининг) беременности независимо от вида рефракции [2, 3].

    За последние 20 лет частота кесарева сечения увеличилась более чем в 2 раза, причем по офтальмологическим показаниям за последние годы она возросла до 45-50%, т.е. каждая вторая операция осуществляется по офтальмологическим показаниям. В большинстве случаев берётся лишь один критерий – степень миопии, тогда как основным является наличие ПВХРД [4]. Родоразрешение путем кесарева сечения может сопровождаться угрожающими жизни послеоперационными осложнениями, как для новорожденного, так и для матери: тромбоэмболические инфекции и кровотечения. В XXI в. офтальмологи и акушеры склоняются к мнению, что выбор тактики родоразрешения не зависит от высокой степени миопии. Миопия -6,25 Д без изменений на глазном дне не является противопоказанием к родам через естественные родовые пути. В случаях выявления опасных форм ПВХРД и своевременного проведения ППЛКС также возможно родоразрешение через естественные родовые пути. Выбор метода родоразрешения должен основываться не на факте наличия высокой степени миопии, а на оценке состояния сетчатки, т.е. отсутствии/наличии опасных видов ПВХРД и дистрофической отслойки сетчатки. В случае выявления периферических дистрофий при осмотре глазного дна у беременных необходимо провести периферическую профилактическую лазерную коагуляцию сетчатки (ППЛКС), после которой в местах коагуляции образуются хориоретинальные спайки, препятствующие дальнейшему распространению процесса, и профилактика развития РОС. ППЛКС беременным женщинам следует проводить на сроке 20-30 недель. Выполнение ППЛК на ранних сроках беременности – угроза развития осложнений со стороны плода, а на поздних – нецелесообразно, так как до родов не успеют сформироваться хориоретинальные спайки. При выявлении РОС – незамедлительная хирургическая операция. При полном анатомическом прилегании сетчатки, блокировании разрывов до 35-37 недели беременности либо после перенесенной хирургии РОС до беременности и благополучном состоянии сетчатки возможно родоразрешение через естественные родовые пути [4].

    Кесарево сечение по состоянию глазного дна рекомендуется лишь при выявлении РОС, прогностически опасных видов ПВХРД в сроки, когда их хирургическое и лазерное лечение уже затруднительно. В таких случаях их лечение необходимо выполнить в раннем послеродовом периоде [3, 4].

    В этиологии и патогенезе ПВХРД играют роль следующие факторы: наследственность, состояние окружающей среды, недоношенность и наличие рубцового периода ретинопатии новорожденного в анамнезе, роль клинической рефракции и размер передне-задней оси глазного яблока, состояние стекловидного тела, влияние системной и местной гемодинамики, изменения иммунной системы. Периферическая хориоретинальная дистрофия может возникнуть у беременных при патологических процессах в сердце, сосудах. На фоне беременности с гестозом, системной сосудистой патологии ПВХРД могут прогрессировать из-за ретинальной гипоксии, в значительной степени ответственной за формирование ПВХРД. При наличии у беременной ОПГ-гестоза, который выявляется в настоящее время в популяции в 16,6-23% случаев без тенденции к снижению, общий статус характеризуется наличием системных сосудистых нарушений в виде артериальной гипертензии, протеинурии, отёков, метаболических расстройств. Патологические изменения гемоциркуляторного и метаболического характера имеют зачастую драматическое значение для возникновения и прогрессирования ПВХРД [4]. Невынашивание беременности, кровотечение в родах, ОПГ-гестоз могут провоцировать антифосфолипидные антитела (АФА). Наличие АФА относится к тромбофилии. Тромбофилия – это состояние повышенной склонности организма к тромбообразованию, которое связано с нарушением баланса между свертывающей и противосвертывающей системами гемостаза, предрасположенности к раннему развитию и рецидивированию сосудистых венозных и артериальных тромбозов с различной локализацией и облитерацией сосудов. Тромбофилия может быть как генетической, так и приобретенной. АФА-гетерогенная группа иммуноглобулинов; различают 3 вида: анти¬тела к кардиолипину (аКЛ), антитела к β-2-гликопротеину-1 и волчаночный антикоагулянт (ВА). В результате проведенных лабораторно-иммунологических исследований установлено, что большинство АФА принадлежат к иммуноглобулинам класса G и М. Они блокируют фосфолипид-белковые комплексы плазмы крови, клеточных мембран эндотелия, тромбоцитов и других клеток. Это проявляется, с одной стороны, снижением тромборезистентности эндотелия и активацией тромбоцитарного гемостаза, а с другой – дисбалансом в системе коагуляционного гемостаза. Эти нарушения характеризуются in vitro развитием гипокоагуляции в фосфо-липидзависимых тестах, которая выявляется комплексом специальных лабораторных методик и обозначается как эффекты АФА, обладающие свойствами волчаночных антикоагулянтов [5].

    Влияние ВА на патогенез и прогрессирование ПВХРД у беременных женщин до настоящего времени не изучено.

    Цель

    Изучить частоту встречаемости опасных форм ПВХРД, наличие ВА в плазме беременных женщин и определить тактику лечения ПВХРД и ведение родов.

    Материал и методы

    Проанализированы амбулаторные карты 45 беременных женщин (90 глаз) со сроком беременности от 8÷38 недель, в возрасте 22÷37 лет. ОПГ-гестоз – 6 чел.; угроза прерывания беременности – 3 чел.; раннее невынашивание беременности – 3 чел. Исследования системы гемостаза проводились скрининговыми и специальными методами автоматизированной коагулометрии: определение активности фактора Виллебранда (фВ), антитромбина III, АПС, VIIIф; количественное определение растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК); количественное содержание фибриногена по Клаусу. Выявление волчаночного антигена (ВА) проводилось с использованием ядовых тестов, а также подтверждающими тестами с плазмой донора и корригирующими фосфолипидами, повторное исследование ВА через 12 недель. Проведение ППЛКС на лазерной установке «NIDEK» (Япония) Nd:YAG, λ = 532 нм по стандартной методике с параметрами: диаметр коагулятов 300-500 мкм, экспозиция – 0,1-0,15 сек, количество коагулятов – 120-200.

    Стандартные методы исследования: визометрия, рефрактометрия, прямая офтальмоскопия. Специальные методы исследования: осмотр глазного дна с линзой Гольдмана, асферичной линзой +78.

    Миопическая рефракция выявлена на 87 глазах (96%), из них слабая степень в 17% (16 глаз), средняя степень – в 38% (34 глаза), высокая степень – в 41% (37 глаз). Эмметропия выявлена на 3 глазах (4%). Выявлены виды ПВХРД: инеевидная дегенерация отмечена на 12 глазах (13%); хориоретинальная атрофия на 4 глазах (4,5%); патологическая гиперпигментация на 7 глазах (8%); решетчатая дегенерация – 12 глаз (13%): дистрофия «след улитки» – 7 глаз (8%), очаговая гиперпигментация – 1 глаз (1%), с дефектами сетчатки – 4 глаза (4,5%). Плоский ретиношизис (РШ) – 4 глаза (4,5%); комбинированные виды ПВХРД без дефектов сетчатки – 21 глаз (23%), с дефектами сетчатки – 26 глаз (29%). Опасные формы ПВХРД выявлены у 27 беременных женщин (60%). У 4 беременных с «решетчатой дистрофией» и у одной беременной женщины ПВХРД типа «след улитки» в плазме крови выявлен ВА в титре 1,3-1,4. У трех пациенток с комбинированными формами ПВХРД с дефектами сетчатки на фоне ОПГ-гестоза – центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ). У этих 3 беременных женщин в плазме тоже ВА со значением 1,3. У двух женщин из 6 с ОПГ-гестозом – плоский РШ без линии демаркации. У пациенток с опасными формами ПВХРД в плазме выявили ВА в 37% случаев. На 62 глазах (69%) успешно ППЛКС в сроки от 20-32 недель беременности. Несмотря на проведение лазеркоагуляции сетчатки, родоразрешение проводилось путем кесарева сечения (42,5%) у пациенток, которым ППЛКС проведена в срок 28-32 недель беременности, так как до родов не смогла сформироваться нормальная хориоретинальная спайка после лазерного вмешательства.

    Выводы

    Факторами риска развития отслойки сетчатки являются решетчатая дистрофия, «след улитки», разрывы сетчатки и ретиношизис. Опасные формы ПВХРД, выявленные у беременных женщин при обследовании периферии глазного дна с линзой Гольдмана в 60%, являются обязательным показанием для проведения профилактической лазеркоагуляции сетчатки. Это позволяет вовремя предотвратить такое грозное осложнение, как отслойка сетчатки, и провести родоразрешение через естественные пути в 57,5% случаев. Тромбофилия с ВА встречается 37% случаев среди беременных женщин с опасными формами ПВХРД. Можно предполагать, что ВА участвует в патогенезе и прогрессировании ПВХРД. Необходим офтальмологический мониторинг у беременных женщин и проведение исследование системы гемостаза на АФА.