Профилактика послеоперационного воспаления при хирургии детских осложненных увеальных катаракт

    Хирургическое лечение осложненной увеальной катаракты чревато развитием тяжелых послеоперационных осложнений [3, 9].

     Несмотря на высокий уровень хирургической техники, воспалительная реакция, сопровождающаяся экссудацией переднего и заднего отделов глаза описывается достаточно часто [7-9]. Развитие выраженного воспалительного ответа при хирургии увеальных катаракт особенно характерно для детского возраста [1, 6].

    Цель

    Разработать способ профилактики выраженного послеоперационного воспаления при хирургии осложненной увеальной катаракты у детей.

    Материал и методы

    Прооперировано 23 ребенка (27 глаз) с осложненной увеальной катарактой в возрасте от 4 до 17 лет (в среднем – 8,7±0,35 лет). Острота зрения до операции была резко снижена до правильного светоощущения, в 8 случаях имелось форменное зрение (0,01-0,04). Клинически имели место лентовидная дегенерация роговицы, сращение, заращение зрачка, полное помутнение хрусталика с формированием прехрусталиковых пленок. У 16 детей (17 глаз) по данным ультразвукового сканирования выявлена мелкая передняя камера, отмечался бомбаж радужки по всей окружности с узким углом, хрусталик был акустически негомогенен, увеличен в размере, в стекловидном теле в различной степени определялись мелкодисперстные структуры низкой эхогенности.

    Перед началом операции на операционном столе всем пациентам выполнялась субтеноновая инъекция пролонгированного кортикостероида Кеналога (1,0 мл) по следующей методике: после общей анестезии и обработки операционного поля раствором хлоргексидина выполнен разрез конъ юнктивы и субконъюнктивы в нижне-внутреннем квадранте в 7 мм от лимба с отсепаровкой теноновой оболочки от склеры. Тупой иглой между глазом и теноновой оболочкой в направлении заднего полюса введен препарат Кеналог – 1,0 мл. Швы 10-0 на коньюнктивальный разрез, сухой альбуцид.

    Удаление катаракты осуществлялось различными методами ирригации-аспирации и ленсвитрэктомии [3].

    В послеоперационном периоде дети получали обычный курс противовоспалительной терапии, включая антибиотики, ангиопротекторы, кортикостероиды короткого действия, нестероидные противовоспалительные, антигистаминные, мочегонные, рассасывающие препараты, витамины.

    Результаты И ОБСУЖДЕНИЕ

    Клинические испытания показали высокую эффективность субтенонового введения Кеналога, что выражалось в уменьшении числа и интенсивности воспалительной реакции оболочек глаза ребенка на операционную травму. Так, в целом послеоперационные осложнения развились лишь у 7-х детей (25,9 %). Из них – в 4-х случаях имела место временная гипертензия; в 2-х случаях – отек роговицы; в 1-м – небольшая гифема. Все осложнения носили временный характер, были купированы медикаментозно и не оказали влияния на конечный результат операции.

    У остальных детей послеоперационный период протекал спокойно (рис. 1).

    При выписке острота зрения у всех детей значительно повысилась, появилось форменное зрение, у старших детей на 0,1-0,3 с афакической коррекцией. В отдаленном периоде через 6-12 месяцев острота зрения продолжала улучшаться, рецидивов увеита не наблюдалось. Все дети продолжают находиться под диспансерным наблюдением офтальмолога, педиатра и, по показаниям, других узких специалистов.

    Адресное локальное введение лекарственных препаратов в настоящее время становится предпочтительным при лечении различных глазных заболеваний. В целом кортикостероиды местно применяют в виде капель или мазей, субконъюнктивальных, парабульбарных, субтеноновых, ретробульбарных, интравитреальных инъекций, посредством электрофореза, фонофореза и др. [1].

    При сравнительном анализе концентрации препаратов в тканях глаза после перорального, внутримышечного и внутривенного введения наибольшая концентрация препарата наблюдается при внутривенном введении, что более благоприятно для терапевтического эффекта. А при сравнении концентрации препаратов в тканях глаза при внутривенном и субконъюнктивальном способе введения установлено, что концентрация препаратов в средах глаза выше при субконъюнктивальном введении [5].

    Если говорить о преимуществах локальных инъекционных методов введения препаратов, то в сравнении с применением капель и мазей они способствуют достижению терапевтической концентрации лекарственного препарата в задней камере глаза, что является предпочтительным при терапии увеита.

    Следует отметить, что водные растворы препаратов не способны проникать через роговицу при местном применении, но проникают транссклерально при парабульбарных инъекциях [5, 6].

    Эффективность введения лекарственных веществ посредством пара- и субтеноновых инъекций показывает преимущество субтенонового введения. Объясняется это тем, что при введении препаратов парабульбарным способом терапевтическая концентрация лекарственного вещества создается всего на 20–30 минут, так как основная часть препаратов попадает в богатые сосудами ткани глазницы и с кровью быстро уносится от глаза. При использовании субтенонового введения создается возможность более длительно удерживать лекарственное вещество за счет теноновой капсулы, где практически нет сосудов, вследствие чего рассасывание происходит очень медленно [2].

    Известен способ введения кортикостероидов непосредственно в полость глаза. Однако интравитреальное введение препаратов чревато серьезными ближайшими и отдаленными осложнениями, такими как отслойка сетчатки, гемофтальм, вторичная глаукома, катаракта и др. Кроме того, есть сообщения об ассоциированном с интравитреальным введением кортикостероидов риском развития эндофтальмита [10, 11].

    Преимуществами предложенного нами способа профилактики послеоперационной воспалительной реакции при удалении осложненных увеальных катаракт является возможность более длительно сохранять терапевтическое действие лекарственного вещества, как непосредственно за счет фармакокинетических свойств препарата «Кеналога», так и в связи c его удерживанием бессосудистой структурой – теноновой капсулой. Кроме того, следует отметить и транссклеральную перфузию препарата. Субтеноновая инъекция позволяет исключить травматизацию ресничного тела, находящегося при увеите в состоянии хронического воспаления, а также избежать развития операционных и послеоперационных осложнений при прямом введении лекарственного агента в полость стекловидного тела.

    Заключение

    Предоперационное введение препарата «Кеналог» в субтеноново пространство позволяет осуществить профилактику развития выраженного послеоперационного воспаления оболочек глаза при удалении осложненной увеальной катаракты и избежать развития тяжелых послеоперационных осложнений, влияющих на конечный результат операции.

    Эффект достигается вследствие длительно сохраняемой терапевтической концентрации препарата благодаря нахождению лекарственного вещества в бессосудистом пространстве, транссклеральной его перфузии, а также за счет фармакокинетических свойств препарата «Кеналог».