В современной реконструктивно-восстановительной хирургии век для минимизации затратной эффективности предпочтение отдают методам одноэтапной блефаропластики путем перемещения кожного лоскута на питающей ножке с различных поверхностей лица: лоб, висок, щека, носогубная складка и свободных слизистых трансплантатов с губы, верхнего неба. Однако, согласно данным литературы, в 15-50% случаев при двуслойном способе одноэтапной блефаропластики вследствие вторичного рубцевания тканей возникает необходимость в проведении повторных реконструкций [1, 2, 4, 7, 8].
Для того чтобы избежать некролизиса, сокращения аутодермо- и слизистых трансплантатов, а также образования патологических рубцов, ключевым фактором при реконструкции утраченных тканей век является формирование в реципиентной зоне оптимально благоприятных сосудисто-трофических условий [1, 3, 6, 7, 16].
Принимая во внимание данное обстоятельство, в Хабаровском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» акад. С.Н. Федорова» Минздрава России с 2013 года наряду со стандартной одноэтапной технологией двухслойной блефаропластики при тяжелых рубцовых дефектах век широко применяется запатентованная одноэтапная технология замещения рубцовых дефектов век с помощью трехслойного комплекса в состав которого входит в качестве трофической основы лоскут височной мышцы на питающем основании и 2 свободных аутотрансплантата (слизистая с верхнего неба и свободный кожный лоскут с заушной области) [1].
Допуская возможность эффективного применения одноэтапной блефаропластики сложносоставным трансплантатом (двух- или трёхслойным) при обширных рубцовых дефектах век в разных клинических ситуациях, различающихся по объему оперативного вмешательства, медицинским затратам, возникает необходимость дифференцированного рационального выбора трансплантата. В связи с этим, основной принцип выбора наиболее эффективного одноэтапного способа реконструктивно-восстановительной блефаропластики может быть реализован путем разработки математического диагностического алгоритма на основе совокупности факторов, определяющих прогноз и исход указанных операций, что должно позитивно отражаться на результатах реабилитации.
Цель
Разработка и реализация математического прогнозирования наиболее эффективной одноэтапной реконструктивно-восстановительной блефаропластики при рубцовых дефектах век.
Материал и методы
Все пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу наблюдения включено 40 человек (40 глаз), которым проведена одноэтапная пластика рубцовых сквозных дефектов век с помощью двухслойного сложносоставного трансплантата, состоящего из ротированного кожного лоскута на питающем основании и свободного лоскута слизистой с губы (или верхнего неба).
Во 2-ю группу наблюдения вошло 40 человек (40 глаз), у которых одноэтапная пластика век выполнена сложносоставным трехслойным трансплантатом, в состав которого входили лоскут височной мышцы на сосудистом анастомозе для создания в реципиентной зоне дополнительного сосудисто-трофического ложа, свободные аутотрансплантаты: кожный и слизистый с верхнего неба. Все операции были выполнены одним хирургом.
Для выявления прогностических параметров, влияющих на исход процессов приживления аутотрансплантата, использовалась логистическая регрессия и анализ ROC-кривых. В качестве прогностических критериев оценивали: возраст пациентов (лет); площадь утраченных тканей (ПУТ) века (см 2 ); средний показатель микроциркуляции (ПМ, перф. ед.) и индекс эффективности микроциркуляции, измеренные методом лазерной доплеровской флоуметрии на аппарате «ЛАКК -2» (Россия).
Измерение показателя средней величины микроциркуляции здорового века (ПМЗВ) проводили датчиком, который устанавливали на кожу в трех точках внутренней, средней и наружной трети его поверхности.
Измерение средней величины микроциркуляции в реципиентной зоне пораженного века (ПМПВ) осуществляли в тех же трех точках датчиком, который устанавливали на рубцово-измененную кожу, отступив от края дефекта 3 мм. Площадь рубцового дефекта век определяли с помощью метрической сетки путем наложения ее на зону утраченных тканей.
Обработку результатов исследования проводили с помощью стандартной статистической программы «IBM SPSS Statistics 20». Данные представлены в виде M± σ , где M – среднее значение, σ – стандартное отклонение. Для выявления различий между 2 группами применяли параметрический t-критерий Стьюдента. Достоверным считались различия при p < 0,05.
Через 6 месяцев после оперативного лечения исход хирургии оценивался одним из двух состояний: неосложненный или осложненный характер рубцевания, которое верифицировали с использованием Ванкуверской оценочной шкалы (Vancouver Scar Scale), широко применяемой в клинических исследованиях для объективной оценки характера рубцевания [9, 13]. С ее помощью оценивали клинические проявления рубца (васкуляризацию, пигментацию, эластичность, высоту), кодированные в баллах. По результатам суммарная оценка зоны рубцевания может иметь значение от 0 до 14 баллов, при этом к неосложненному рубцеванию в соответствии с Ванкуверской оценочной шкалой относятся показатели < 1,5 баллов, осложненному – ≥ 1,5 баллов.
При разработке прогностической математической модели нами для каждого из двух типов одноэтапной сложносоставной пластической операции век методом бинарной логистической регрессии была построена своя модель зависимости исхода хирургии от всех выбранных прогностических факторов, в надежде найти такие их сочетания, при которых становился бы обоснован выбор типа хирургии [11, 12]. Логистическая регрессия применялась в модификации с методом обратного исключения, т.е. на начальном этапе модель строится на основе всех выбранных факторов, а затем за несколько итераций из нее исключаются те факторы, которые не вносят улучшения в модель, т.е. не проходят проверку на значимость по стандартному частному F-тесту [11]. Применялся стандартный критерий исключения (F-исключения ≥ 0,1).
Точка отсечения, являющаяся ориентиром для принятия решения при прогнозировании, находилась с помощью ROC-анализа [5] из условия максимальной суммарной чувствительности и специфичности модели.
Результаты и обсуждение
В таблице 1 представлены результаты построения логистической регрессии для группы пациентов, рубцовый дефект век у которых был устранен одноэтапно с применением двухслойного трансплантата.
Проведенный регрессионный анализ с обратным исключением факторов выявил прогностическую значимость только показателя микроциркуляции в тканях пораженного века. Остальные факторы были исключены алгоритмом программы SPSS 20 из модели, как не вносящие улучшений в прогноз. На основе фактора ПМПВ и была сформирована прогностическая модель для двухслойной методики:
На рисунке 1 представлена ROC-кривая для группы пациентов, оперированных с использованием двухслойного трансплантата.
Максимальную суммарную чувствительность и специфичность модель имеет в точке отсечения 0,35, при этом чувствительность равна 0,9, специ-фичность – 0,92.
Подставив значение точки отсечения в (1), имеем следующее уравнение:
решив которое, получим критическое значение ПМПВ = 7,0 перф. ед.
Таким образом, в случае, если перед операцией у пациента ПМПВ ≥ 7,0 перф. ед., то делается прогноз о том, что у него будет наблюдаться неосложненное рубцевание после проведения пластической реконструкции рубцовых дефектов век с применением двухслойного трансплантата, в противном случае прогнозируется образование осложненных послеоперационных рубцов.
В таблице 2 представлены результаты построения логистической регрессии для группы пациентов с рубцовыми дефектами век, оперированных одноэтапно с применением трехслойного сложно-составного трансплантата.
Проведенный регрессионный анализ с обратным исключением факторов, также, как и в случае с применением двухслойного трансплантата, выявил прогностическую значимость только показателя микроциркуляции на оперированном веке.
Остальные факторы были исключены алгоритмом программы SPSS 20 из модели, как не вносящие улучшений в прогноз. На основе фактора ПМПВ и была сформирована прогностическая модель реконструктивной блефаропластики с применением трехслойного трансплантата:
На рисунке 2 представлена ROC-кривая для группы пациентов, оперированных с применением трёхслойного трансплантата.
Максимальную суммарную чувствительность и специфичность модель имеет в точке отсечения 0,55, при этом чувствительность равна 0,97, специфичность – 0,86.
Подставив значение точки отсечения в (2), имеем следующее уравнение:
решив которое, получим критическое значение ПМПВ = 3,5 (перф. ед.).
Таким образом, в случае если у пациента ПМПВ ≥ 3,5 перф. ед., то делается прогноз о том, что у него будет наблюдаться неосложненное рубцевание после одноэтапного проведения операции с применением сложносоставного трехслойного трансплантата, в противном случае прогнозируется осложненный характер рубцевания.
Результаты регрессионного анализа обоих методов хирургии представлены в таблице 3.
Из таблицы 3 видно, что при показателе ПМПВ < 3,5 перф. ед. для обоих типов хирургической реконструкции прогнозируется осложненный тип послеоперационного рубцевания. В данной клинической ситуации проведение одноэтапной пластической реконструкции рубцовых дефектов век можно считать неэффективным.
При ПМПВ от 3,5 до 7,0 перф. ед. включительно неосложненный характер послеоперационного рубцевания прогнозируется только для одноэтапной блефаропластики с применением сложносоставного трехслойного трансплантата.
При ПМПВ более 7,0 перф. ед. образование неосложненных рубцов в послеоперационном периоде прогнозируется для обоих типов одноэтапной блефаропластики. Однако, в связи с уменьшением медицинских затрат, упрощением хирургической технологии, а также сокращением длительности наркоза и операции, предпочтение следует отдавать реконструктивной блефаропластике с использованием двухслойного трансплантата.
Выводы
1. Высокая прогностическая эффективность (чувствительность – 0,9, специфичность – 0,92) подтверждает целесообразность применения разработанной нами математической модели при выборе наиболее оптимального способа одноэтапной сложносоставной блефаропластики у больных с рубцовыми дефектами век.
2. Изначально правильный выбор сложносоставного аутотрансплантата для реконструктивной блефаропластики рубцовых дефектов век в соответствии с прилагаемым алгоритмом математической модели ведет к минимизации затратной эффективности реабилитации у данной категории пациентов.
3. Основной причиной осложненного рубцевания при одноэтапной блефаропластике рубцовых дефектов век по разработанной нами технологии (сложносоставным трехслойным трансплантатом) является крайне низкий ПМ (менее 3,5 перф. ед.).
4. Проведенное исследование свидетельствует о необходимости дальнейшей разработки дополнительных подходов сосудисто-трофической направленности к проведению пластической реконструкции рубцовых дефектов век у пациентов с ПМПВ менее 3,5 перф. ед.
