Таблица 1 Сравнительная клинико-статистическая характеристика пациентов с РОС в зависимости от уровня зрительной реабилитации
Таблица 2 Значение коэффициентов регрессии для построения модели прогнозирования МКОЗ после операции по поводу РОС
Цель
Провести клинико-статистический скрининг больных с РОС и реализовать возможности математического прогнозирования зрительных результатов с анатомическим прилеганием сетчатки после хирургического лечения.
Материал и методы
Для формирования обучающей выборки объектом исследования явились 53 пациента (53 глаза) – 29 мужчин и 24 женщины с первичной РОС в возрасте от 16 до 59 лет (в среднем 43,0±10,3 года). Среди них 75% больных имели разной степени миопию, 13% – гиперметропию, а 11% – эмметропию. Давность РОС с момента появления первых жалоб на снижение зрения составляла от 2 до 16 недель (в среднем 6,3±0,9 недели). У всех пациентов диагностирована отслойка сетчатки в макулярной области и пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) стадии В – 29 человек, С1-2 – 24 человека, что обусловило выбор у данной категории больных эндовитреальных операций.
Методика эндовитреального вмешательства у всех больных с РОС была общепринятой и включала трехпортовую субтотальную витрэктомию по технологии 25 Gauge на аппарате «Alcon Constellation» (США), эндолазерную коагуляцию разрывов сетчатки, тампонаду перфторорганическим соединением с заменой на силиконовое масло. После образования прочной хориоретинальной адгезии в зоне разрывов силиконовое масло удаляли из витреальной полости.
В исследование были включены пациенты с полным анатомическим прилеганием сетчатки, отсутствием интра- и послеоперационных осложнений. Морфологические изменения нейроэпителия и пигментного эпителия сетчатки в макуле отсутствовали, что создавало одинаковые условия для зрительного восстановления после хирургического вмешательства.
К 6-му месяцу после операции в зависимости от уровня зрительной реабилитации всех пациентов разделили на три группы наблюдения.
Первую группу наблюдения составили 23 человека (23 глаза) с высоким уровнем зрительной реабилитации – МКОЗ составила 0,4-0,7 (в среднем 0,65±0,05) против 0,22±0,03 исходной (р<0,05).
Во вторую группу наблюдения включено 15 пациентов (15 глаз) с умеренным уровнем зрительной реабилитации – МКОЗ составила 0,15-0,3 (в среднем 0,21±0,04) против 0,11±0,03 исходной (p<0,05).
В третью группу наблюдения вошло 15 пациентов (15 глаз) с низким уровнем зрительной реабилитации – МКОЗ составила 0,05-0,1 (в среднем 0,08±0,01) против 0,04±0,01 исходной (p<0,05).
В процессе исследования пациенты всех групп наблюдения были охарактеризованы 12-ю клиническими признаками (предикторами), каждый их которых мог оказать влияние на восстановление послеоперационной МКОЗ. Среди них два базовых (пол, возраст), 9 признаков, определяющих специфику послеоперационного клинического состояния глаз (исходная МКОЗ, внутриглазное давление (ВГД), клиническая рефракция, длина ПЗО, распространенность и давность РОС, уровень субретинальной жидкости в макуле, характер ретинальных разрывов, стадия ПВР), и 1 признак, характеризующий длительность операции в минутах (витреальная фаза).
До операции у всех пациентов проводили тщательный комплексный анализ клинической картины РОС. После операции в сроки 2 недели, 1, 3 и 6 месяцев регистрировали показатели МКОЗ и морфологическое состояние сетчатки методом оптической когерентной томографии (ОКТ) на аппарате «Cirrus HD-OCT 5000» («Carl Zeiss Meditec», Dublin, CA).
Проверка обоснованности полученной прогностической модели была произведена на экзаменационной выборке (15 чел., 15 глаз) – 9 мужчин и 6 женщин в возрасте от 17 до 60 лет (в среднем 48,5±9,7 лет). Давность РОС составляла от 2,5 до 14 недель. У всех пациентов диагностированы ретинальные дефекты – одиночные клапанные (8 чел.) и клапанные в комбинации с дырчатыми (7 чел.), отслойка сетчатки в макулярной области и ПВР стадии B – 10 чел., С1-2 – 5 чел. Исходная МКОЗ варьировала от 0,01 до 0,2. Всем пациентам выполнено стандартное эндовитреальное вмешательство, и получен анатомический эффект операции. Длительность витреальной фазы операции составила 50-140 мин.
Для статистической обработки полученных данных использовали программу «IBM SPSS Statistics 20».
При формировании обучающей матрицы зрительного прогноза на 1-м этапе исследования, поиск и селекцию клинических признаков, с которыми значимо связана динамика восстановления послеоперационной МКОЗ, проводили с использованием ранговой корреляции Спирмена. На втором этапе исследования разрабатывали и тестировали математическую модель прогноза МКОЗ после хирургического лечения РОС методом множественной линейной регрессии, основу которого составляет построение линейной связи между несколькими независимыми предикторами и одной зависимой переменной [6].
Результаты
В таблице 1 приведены результаты сравнительного клинико-статистического скрининга пациентов отдельно по трем группам наблюдения с различным уровнем зрительной реабилитации, включающего средние показатели частоты встречаемости и количественного выражения каждого отдельного признака, а также силу корреляционной связи и ее достоверность с послеоперационной МКОЗ.
Анализ результатов, представленных в таблице 1, показал, что базовые клинические признаки (пол, возраст) не имеют различий по частоте встречаемости и своим средним значениям и не оказывают влияния на послеоперационный прирост МКОЗ (p>0,05). Не выявлено также существенных отличий по процентному распределению и средним значениям таких исходных признаков, характеризующих клиническую картину РОС, как тонометрическое ВГД, характер ретинальных дефектов, которые не показали значимой связи с послеоперационной МКОЗ. Отсутствовали значимые межгрупповые различия в показателях процентного распределения пациентов по степени миопии и распространенности РОС (p>0,05), а коэффициенты их корреляции с уровнем зрительной реабилитации в целом были статистически слабо значимыми. Из всей совокупности изученных показателей для решения задачи прогнозирования предварительно было выделено 6 признаков, имеющих статистически достоверную взаимосвязь с МКОЗ после операции: длительность РОС, ПЗО, МКОЗ до операции, высота субретинальной жидкости в макуле, клиническая стадия ПВР и продолжительность операции.
С целью исключения мультиколлинеарности при разработке математической модели, ухудшающей точность зрительного прогноза, из набора признаков удалили уровень субретинальной жидкости в макуле, показавшей сильную корреляционную связь с исходной МКОЗ (r=0,708) и клиническую стадию ПВР, между которой и продолжительностью операции имела место сильная корреляционная связь (r=0,803). Таким образом, для построения математической модели прогнозирования послеоперационной МКОЗ были оставлены 4 признака – давность РОС, длина ПЗО, МКОЗ до операции и длительность операции, показавшие наиболее сильную корреляционную связь с послеоперационной МКОЗ. Коэффициенты множественной линейной регрессии, их значимость и доверительные интервалы, использованные для построения математической модели зрительного прогноза, приведены в таблице 2.
В окончательном варианте прогностическая модель выглядит следующим образом:
Y = 2,4597 - 0,0147*X1 - 0,0655*X2 + 0,7839*X3 - 0,006*X4 , где
Y – прогнозируемая МКОЗ через 6 месяцев;
X1 – давность отслойки сетчатки (недель); X2 – ПЗО (мм); X3 – МКОЗ до операции; X4 – длительность манипуляций в витреальной полости (мин.).
Качество прогностической модели, ее информационную способность и согласованность с исходными данными оценивали с использованием коэффициента детерминации R2, дисперсионного анализа и анализа остатков. Результаты из расчетов приведены в таблице 3.
Сведения, представленные в таблице 3, показали, что коэффициент R2 оказался равным 0,857. Модели с R2 выше 0,8 являются достаточно доказанными. Статистическую значимость модели подтвердили также результаты дисперсионного анализа по величине F-критерия, который оказался равным 72,01 с уровнем значимости p<0,001.
Проводился также анализ остатков. Остаток – это разность между значением, предсказанным моделью, и фактическим значением в каждом наблюдении. Размах остатков составил от -0,21 до 0,22, в среднем 0,00±0,10. Типичная ошибка модели была равна 0,08, что свидетельствует о ее высокой информативности.
Послеоперационная МКОЗ, рассчитанная по разработанной нами формуле у пациентов экзаменационной выборки (15 глаз), к 6-му месяцу после операции спрогнозирована в интервале 0,2-0,8 (в среднем 0,56±0,05), а фактическая МКОЗ, полученная к данному периоду наблюдения, в среднем составила 0,58±0,07 (границы варьирования в диапазоне от 0,3 до 0,8). Анализ остатков для экзаменационной выборки пациентов дал результат, схожий с обучающей выборкой. Размах остатков у пациентов экзаменационной выборки составил от -0,22 до 0,19 (в среднем -0,02±0,01). Типичная ошибка модели составила 0,08.
Выводы
1. Клинически подтверждена возможность математического прогнозирования послеоперационной МКОЗ у больных с прилеганием сетчатки после хирургического лечения РОС. Максимальная ошибка модели составляет 0,22; типичная ошибка модели составляет 0,08.
2. При решении задачи проспективного зрительного прогнозирования при хирургическом лечении РОС оптимальными являются четыре клинических признака – предиктора: длительность РОС, исходная МКОЗ, длина ПЗО и продолжительность операции, показавшие статистически значимые связи с послеоперационной МКОЗ.
3. Математическая часть модели упрощает проведение процедуры прогнозирования, не снижая ее надежности и информативности, не требует специальных знаний и навыков, что дает возможность ее использования при хирургии РОС в качестве скрининговой методики.
4. Проведенные исследования аргументируют целесообразность назначения больным при хирургическом лечении РОС с неблагоприятным зрительным прогнозом медикаментозной терапии, оптимизирующей функциональные исходы операции.
