Прогностические факторы закрытия макулярного разрыва при хирургическом лечении отслойки сетчатки, осложненной макулярным разрывом без проведения мембранопилинга

    Актуальность

    Макулярный разрыв (МР) в сочетании с регматогенной отслойкой сетчатки (ОС) — тяжелая патология, требующая хирургического лечения. Стандартным подходом является витрэктомия с пилингом внутренней пограничной мембраны (ВПМ) [1]. Однако отслойка сетчатки с макулярным разрывом ОСМР чаще наблюдается у пациентов с миопией, и при такой патологии главную роль в формировании тракционного компонента играет увеличение аксиальной длины глаза, а проведение мембранопилинга не может полностью нивелировать тангенциальное воздействие на фовеолярную зону [2, 3].

    Стремление к сохранению ВПМ ставит перед исследователями задачу разработки персонализированной тактики лечения МР в зависимости от прогностических факторов [4]. В современных работах активно обсуждается их важность, как при планировании хирургии ОС, так и МР, однако при сочетании этих патологий следует учитывать комбинацию факторов.

    Цель

    Оценить влияние прогностических факторов анатомического успеха у пациентов после хирургического лечения ОСМР без проведения пилинга ВПМ.

    Материал и методы

    Проспективно исследовали данные 20 пациентов (20 глаз) с диагнозом ОСМР стадии С пролиферативной витреоретинопатии.

    Всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование и оптическую когерентную томографию (ОКТ) центральной зоны сетчатки. Оценивали индекс макулярного разрыва (macular hole index) MHI = h/b; фактор формы разрыва (hole form factor) HFF = (c + d) / b; индекс диаметра разрыва (diameter hole index), DHI = a / b; тракционный индекс разрыва (tractional hole index) THI = h / a, где a — минимальный, b — максимальный диаметр, h — высота края МР, c и d — боковые (носовая и височная) стороны трапеции, имеющей основаниями минимальный и максимальный диаметры разрыва (рис.). У всех пациентов были первичные ретинальные разрывы на периферии.

    Примечание: a — минимальный, b — максимальный диаметр, h — высота края МР, c и d — боковые (носовая и височная) стороны трапеции, имеющей основаниями минимальный и максимальный диаметры разрыва.

    Пациентам проводили трехпортовую 25G витрэктомию, расправляли сетчатку перфторорганическим соединением, чтобы блокировать ток жидкости через МР, проводили санацию стекловидного тела на периферии, лазеркоагуляцию периферических разрывов и эндотампонаду силиконовым маслом (СМ) 1300 сСт. Во время второй операции проводили удалением СМ, пластику МР перевернутым лоскутом ВПМ и эндотампонаду газовоздушной смесью C2F6.

    На протяжении периода наблюдения у пациентов 1-й группы были зафиксированы случаи уменьшения диаметра интактного макулярного разрыва и полное его закрытие под действием силиконовой тампонады. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа (16 человек / 16 глаз) — пациенты, у которых макулярный разрыв закрылся самостоятельно после хирургического вмешательства; 2-я группа (4 человека / 4 глаза) — пациенты, у которых МР не закрылся, на втором этапе лечения им был проведен мембранопилинг и пластика МР перевернутым лоскутом ВПМ.

    Результаты

    При проведении оперативного лечения интраоперационно и в послеоперационном периоде осложнений не выявлено. Прилегания сетчатки удалось добиться у всех пациентов после первого вмешательства. (табл. 1).

    Средний срок тампонады СМ составил 62,4 ± 8,7 дней у пациентов 1-й группы, 72,4 ± 9,3 дня у пациентов 2-й, достоверной разницы продолжительности выявлено не было. Также не было выявлено различий в демографических показателях пациентов между группами. Среди пациентов, у которых МР закрылся самостоятельно, средняя продолжительность патологии составила 29,7 ± 2,8 дней, среди тех, которым потребовалась пластика разрыва — 43,3 ± 17,1 дней. Стадия пролиферативной витреоретинопатии достоверно не отличалась.

    Достоверная разница между группами была выявлена при анализе индекса МР: среди пациентов, у которых МР закрылся самостоятельно, показатель MHI составил 0,79 ± 0,07 и был выше, чем у пациентов, которым потребовалась пластика в 1,65 раз (р = 0,037 в сравнении с данными пациентов 2-й группы); тракционного индекса разрыва, у пациентов с закрывшимся МР показатель THI составил 1,08 ± 0,13 и был выше в 2,08 раз (р = 0,023 в сравнении с данными пациентов 2-й группы).

    Обсуждение

    В современных исследованиях, посвященных хирургическому лечению макулярной патологии, широко обсуждаются способы закрытия МР и роль мембранопилинга в восстановлении анатомии центрального отдела сетчатки. Впервые способ оценки анатомии МР у пациентов с идиопатическим разрывом и прилежащей сетчаткой — MHI, был предложен в 2004 г. S. Kusuhara как отношение высоты края МР к максимальному диаметру МР. Индекс МР представляет собой предоперационную конфигурацию макулярного отверстия и является прогностическим фактором визуального результата. Авторы описали, что при значении индекса 0,5 и более анатомический успех закрытия МР операции был выше, чем при индексе менее 0,5 [5].

    В нашем исследовании у пациентов с ОСМР, у которых МР закрылся самостоятельно, MHI составил 0,79 ± 0,07, а у пациентов, которым потребовалась пластика — меньше 0,5, что делает этот критерий применимым и для пациентов с МР на фоне ОС.

    В 2008 г. J. Ruiz-Moreno в своем исследовании обосновали применение показателя THI — тракционный индекс разрыва (отношение высоты края МР к минимальному диаметру) и отметил, что при повышении значения выше 1,41, процент закрытия разрыва был выше [6]. Позднее пороговые значения для прогнозирования хорошего функционального результата THI были скорректированы до 1,086, а затем до 0,84 [7, 8]. Среди пациентов, включенных в исследование, только у двух был зафиксирован THI выше 1,41, у них МР закрылся самостоятельно уже через сутки после операции.

    Еще у троих показатель был выше 1,0, у одного МР закрылся через сутки, у двоих — через 2 недели после операции. В 1-й группе наименьший показатель тракционного индекса составил 0,75, у этого пациента края МР сблизились перед удалением СМ из витреальной полости — на 52-й день наблюдения. У пациентов, которым потребовалась пластика разрыва, во время второй операции средний показатель THI составил 0,52 ± 0,19. Следует отметить, что доказательно обоснованный в литературе порог тракционного индекса вычислялся для пациентов с идиопатическим МР, который на момент обследования может сопровождаться витреомакулярным тракционным синдромом, а у всех обследуемых пациентов с ОСМР по данным ОКТ была диагностирована задняя отслойка стекловидного тела, а края разрыва были мобилизованы — отслоены от пигментного эпителия по всей окружности. Также при ОС одним из важных анатомических факторов является отек ретинальной ткани и тракции за счет формирования пролиферативных мембран, что в свою очередь влияет на уровень показателя. Следовательно, установленное ранее пороговое значение не является полностью справедливым для пациентов с ОСМР, что и наблюдалось у пациентов 1-й группы, однако МР у них закрылся самостоятельно без проведения пилинга ВПМ.

    Также у пациентов с ОСМР неприменим метод оценки прогноза по величине базального диаметра разрыва (показатель b на рис.), предложенный Salter, а затем Unsal, и обоснованный отечественными авторами расчет на основе средней толщины сетчатки в фовеальной зоне, так как края разрыва могут быть завернуты из-за развития пролиферативной витреоретинопатии, а интерстициальный отек ретинальной ткани часто определяется на фоне отслойки [9–11].

    В 2019 Venkatesh были предложены новые индексы на основе вычисления площади отверстия, а не измерении линейных показателей. Снимки ОКТ были обработаны в программном обеспечении Image J для вычисления индекса области МР – MAI.

    Однако при вычислении этого параметра необходимо получение снимков ОКТ в высоком качестве, что может быть затруднено при обследовании пациентов с ОСМР [8].

    Выводы

    Несмотря на то, что ни у кого из пациентов не было предпринято попытки блокировать МР, были отмечены случаи сближения краев и полное закрытие отверстия во время силиконовой тампонады витреальной полости.

    Исходя из анализа показателей прогностических факторов анатомического успеха хирургии МР, можно отметить возможность применения показателей макулярного индекса и тракционного индекса разрыва в определении персонализированной тактики лечения пациентов с ОСМР.

    Индексы основанные на линейных измерениях толщины сетчатки в центральной зоне не применимы к этой категории пациентов и требуют корректировки из-за характерного для отслоено сетчатки отека ткани.