Прогностические признаки эффективности антиангиогенной терапии у пациентов с миопической хориоидальной неоваскуляризацией

    Актуальность

    В настоящее время анти-VEGF-терапия является общепризнанным методом лечения различных видов хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ), в том числе при патологической миопии [3, 5-7, 10]. Достаточно хорошо изучены показания к применению метода, протоколы ведения больных, эффективность препаратов. Исследуются и обсуждаются офтальмологические признаки, позволяющие сделать прогноз в отношении подавления активности процесса и улучшения зрительных функций [6, 8, 9]. В то же время малоизученными остаются иммунологические аспекты, влияющие на эффективность антиангиогенной терапии у пациентов с миопической хориоидальной неоваскуляризацией (мХНВ).

    Цель

    Определение изменений офтальмологического и иммунологического статуса и выявление прогностических критериев эффективности/неэффективности анти-VEGF-терапии у пациентов с миопической хориоидальной неоваскуляризацией.

    Материал и методы

    В Иркутском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» было проведено обследование 19 пациентов (19 глаз) с активной мХНВ, которым в качестве метода лечения была назначена терапия ранибизумабом (анти-VEGF-терапия).

    Среди пациентов подавляющее большинство составляли женщины (15 женщин, 4 мужчин) преимущественно молодого возраста (средний возраст пациентов – 48,52±15,49 года). Степень миопической рефракции была от –3,50 до – 15,50 Д (в среднем –9,45±4,73 Д), длина глаза – от 24,50 до 30,47 мм (в среднем 27,17±2,08 мм).

    Кроме стандартных офтальмологических обследований всем пациентам применялись дополнительные методы исследования: оптическая когерентная томография высокого разрешения (ОКТ) (HD OCT 5000, Carl Zeiss, Germany) (протокол Macular cube 512x128), компьютерная периметрия (Twinfield Oculus, США), электроретинография (Tomey ЕР-1000 РС, Япония), флюоресцентная ангиография сетчатки (Topcon TRS- 50DX, Japan), «ангио»-ОКТ сетчатки (Optovue XR Avanti, США). Критерии активности ХНВ определялись в соответствии с установленными ранее алгоритмами [4].

    Пациентам с миопической ХНВ выполняли интравитреальные инъекции ранибизумаба в дозировке 0,5 мг. Ранибизумаб вводился согласно инструкции к препарату, по стандартной технологии, в условиях стерильной операционной. В ходе операции перед инъекцией препарата производился забор камерной влаги в количестве 100 мкл [4]. Через 1 мес. после первой инъекции пациентам проводили повторное введение ранибизумаба, при этом забор внутриглазной жидкости выполнялся по той же методике. Концентрацию цитокинов оценивали методом проточной флюориметрии на двухлучевом лазерном автоматизированном анализаторе (Bio-Plex Protein Assay System, «Bio-Rad Laboratories», США) методом мультиплексного анализа с использованием коммерческих тест-систем Bio-Plex Pro Human Cytokine Panel, 27-Plex в соответствии с инструкцией фирмы-производителя.

    В последующем терапию ранибизумабом продолжали в режиме pro re nata (PRN) до полного подавления активности ХНВ, при этом исследовались только офтальмологические показатели. Срок наблюдения составил до 12 мес. результаты обрабатывались статистически с применением методов непараметрической статистики, данные исследуемых показателей представлялись в виде среднего значения и стандартного отклонения. Различия между исследуемой группой до и после лечения определялись с помощью непараметрического критерия Уилкоксона (Wilcoxon). За уровень значимости критерия Вилкоксона принималось значение p<0,05. Все расчеты производились с помощью программы STATISTICA 8.0, Stat Soft. Inc., США.

    Pезультаты

    Улучшение состояния в ходе лечения отмечено у всех пациентов с миопической ХНВ. Проведенные исследования выявили достоверные изменения структурно-функциональных и иммунологических показателей у пациентов до лечения и уже через 1 мес. после применения анти-VEGF-терапии.

    По данным ОКТ через 1 мес. после введения ранибизумаба выявлено достоверное уменьшение толщины сетчатки в центре от 334,16±82,84 до 271,95±43,19 мкм (p<0,01), что несколько превышало значения контрольной группы. В ходе лечения изменились размеры субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ): на 20% уменьшилась высота СНМ (с 271,53±105,58 до 221,53±101,02 мкм, p<0,05), практически на треть уменьшилась ее длина (от 1213,47±408,42 до 956,79±407,99 мкм, p<0,01). По данным ОКТ появились признаки фиброзирования СНМ: произошло «уплотнение» ее структуры, границы мембраны стали четкие, ровные, изменилась окраска по цветовой шкале с зеленого на желтый.

    Изменения структурных показателей были отражены соответствующими изменениями зрительных функций.

    У пациентов с мХНВ после введения ранибизумаба практически в два раза повысилась максимально корригированная острота зрения (с 0,26±0,18 до 0,47±0,2, p<0,01). Произошло улучшение световой чувствительности сетчатки с уменьшением размеров и глубины зон депрессии. Показатель MD, характеризующий отклонение от средней возрастной нормы, после лечения увеличился в 2 раза (от -4,30±3,64 до -2,14±3,15 Дб, p<0,01).

    Интересно, что на фоне анти-VEGF-терапии индекс осцилляторных потенциалов, являющийся основным электрофизиологическим критерием, характеризующим уровень ишемии ретинальной ткани, достоверно увеличился (с 23,45±14,86 до 28,68±17,68, p<0,05). Это свидетельствует об уменьшении ишемии в зоне поражения и этиотропной направленности анти-VEGF-терапии.

    Проведенные иммунологические исследования показали, что во влаге передней камеры глаза у пациентов с миопической ХНВ через 1 мес. после введения ранибизумаба ожидаемо произошло значительное (в среднем 6-кратное) снижение уровня фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) (от 191,15±142,30 до 33,14±72,66 пг/мл, p<0,001). Снижение уровня VEGF было настолько выраженным, что практически у половины пациентов значения цитокина оказались ниже чувствительности метода (2,9 пг/мл). Зарегистрировано рекордное 55-86-кратное уменьшение концентрации VEGF во внутриглазной жидкости у 5 пациентов с мХНВ.

    Также выявлено 3-кратное уменьшение концентрации интерлейкина – 12p70 (IL-12p70) (от 7,11±9,91 до 2,59±5,25 пг/мл, p<0,05). IL-12p70 относится к группе провоспалительных цитокинов, участвует в регулировке дифференциации иммунокомпетентных клеток в процессах ангиогенеза как ингибитор пролиферации эндотелиальных клеток [1, 2]. Изменения концентрации других цитокинов на фоне лечения были статистически незначимы.

    Таким образом, результатом применения ингибитора ангиогенеза ранибизумаба явилось не только ожидаемое уменьшение концентрации самого VEGF, но и снижение уровня провоспалительных цитокинов.

    Подавление активности мХНВ достигнуто у 17 пациентов (89,5%). Для этого понадобилось проведение от 2 до 4 инъекций ранибизумаба (в среднем 2,6 инъекции). Эти больные были отнесены к группе с достаточным лечебным эффектом.

    У 2 чел. (11,5%) было выполнено по 7 инъекций ранибизумаба, при этом лечение продолжается, так как по-прежнему сохраняется минимальная активность ХНВ. Данные пациенты были отнесены к группе с недостаточным лечебным эффектом анти-VEGF-терапии. Анализ исходного состояния данных пациентов показал, что степень миопии составила –4,25 и –3,75 Д, длина глаза не превышала 26,0 мм (24,5 и 25,7 мм). Из признаков, характеризующих офтальмологический статус группы с недостаточным лечебным эффектом, можно выделить исходно большие размеры СНМ (длина СНМ больше 1230 мкм), большой объем макулярной зоны (10,4-10,9 мм³ при средних показателях при мХНВ 9,37±1,20 мм³). Эти признаки свидетельствуют о степени выраженности процесса ангиогенеза.

    Среди характеристик иммунологического статуса отмечены исходно высокий уровень VEGF (159,58 и 368,03 пг/мл), высокие концентрации провоспалительного цитокина IL – 2 (49,32 и 53,27 пг/мл; в то время как при мХНВ в среднем – 25,11±27,99 пг/мл) и очень низкий уровень тромбоцитарного фактора роста (PDGF-BB) (ниже уровня чувствительности метода – 1,8 пг/мл; при мХНВ в среднем – 21,70±24,89 пг/мл).

    Все выявленные признаки свидетельствуют о более высоком уровне ишемии и воспаления, глубоком дисбалансе цитокинов у данных пациентов, что позволяет предварительно отнести их к прогностически неблагоприятным в плане эффективности анти-VEGF-терапии у пациентов с миопической ХНВ.

    Заключение

    К прогностическим признакам недостаточного эффекта анти-VEGF-терапии можно отнести большие размеры СНМ, исходно высокие (для мХНВ) уровни VEGF и провоспалительного цитокина IL-2, а также низкий уровень тромбоцитарного фактора роста PDGF. Необходимы дальнейшие исследования для определения прогностических признаков, детерминирующих эффективность анти-VEGF-терапии при миопической хориоидальной неоваскуляризации.