Морфометрические особенности глаз гиперметропов, такие как мелкая передняя камера, крупный хрусталик, короткая передне-задняя ось глаза, являются факторами повышенного риска развития факоморфической глаукомы (ФГ) [1, 6, 11, 14, 15]. Причем с возрастом эти диспропорции все более нарастают, пока однажды их следствием не становится декомпенсация процессов нормальной гидродинамики и формирование острого приступа ФГ.
Учитывая то, что основной причиной стойкого повышения ВГД в подобных случаях является чрезмерное для данного глаза увеличение объема хрусталика, было бы логично этим пациентам заблаговременно выполнять его факоэмульсификацию [11]. Но возникает ключевой вопрос: когда, при какой степени увеличения хрусталика необходимо выполнять ее с профилактической целью, пока еще не сформировалась факоморфическая глаукома, и уж тем более ее острый приступ. К сожалению, отсутствие достоверных критериев критического объема хрусталика порождает у хирургов вполне закономерную осторожность. Ведь удаление прозрачного хрусталика, да еще в небольшом гиперметропичном глазу с наличием всех вышеуказанных морфометрических особенностей имеет повышенный риск осложнений. С другой стороны, бездействие способно привести к приступу ФГ. Таким образом, до сих пор отсутствует патогенетически ориентированные методы профилактики ФГ, что пополняет ряды пациентов с данной тяжелой патологией со всеми вытекающими ее последствиями.
На основании длительного углубленного сравнительного анализа морфометрических показателей глаз как больных ФГ, так и лиц с гиперметропической рефракцией различных степеней нами было выделено наличие у них двух разновидностей формы хрусталиков. Доказаны особенности формирования ФГ при каждой из них. Наиболее частой является утолщенная форма (81,3%), гораздо более редкая — удлиненная (18,7%) [5, 7, 9].
Цель — разработка объективного морфометрического критерия высокого риска формирования ФГ у лиц с Нм средней и высокой степеней при утолщенной форме хрусталика.
Материал и методы
Основную группу составили 98 глаз (49 лиц) с наличием Нм рефракции средней и высокой степеней без офтальмологической патологии и с утолщенной формой хрусталика (рис. 1). Их возраст варьировал от 40 до 80 лет. Преобладала возрастная группа 61–70 лет (67%). В 81 глазу имела место Нм средней степени, в 17 глазах — высокой степени.
Уровень ВГД соответствовал 24,5±1,0 мм рт.ст. Показатель переднезаднего отрезка (ПЗО) в среднем по группе составил 22,4±0,5 мм.
Группой сравнения явился 41 пациент (61 глаз) с ФГ на фоне Нм рефракции. Их возраст варьировал от 43 до 76 лет. Уровень ВГД в среднем соответствовал 39,5±2,5 мм рт.ст. Показатель ПЗО по группе составил 22,3±0,3 мм. Из их числа у 11 пациентов (11 глаз) имелась клиническая картина острого приступа ФГ с высоким уровнем ВГД (36–47 мм рт.ст.). У 30 пациентов (50 глаз) ФГ проявлялась лишь умеренным повышением ВГД на фоне местной гипотензивной терапии (29,0±2,0 мм рт.ст.). Для них было характерна мелкая передняя камера, выпуклый профиль радужки, узкий клювовидный профиль УПК (рис. 2). Проба Форбса была положительной (88% глаз). В 39 глазах (78%) имела место ядерная катаракта, в 11 глазах (22%) хрусталик оставался прозрачным. Во всех случаях наблюдалось истончение нейро-ретинального пояска ДЗН при значительном расширении его экскавации. Функциональные нарушения зрения соответствовали II–III стадиям глаукомы.
В качестве контроля были взяты 20 глаз (10 чел.) с эмметропической рефракцией, поскольку морфометрические соотношения структур переднего отрезка глаза у них являются соразмерными, т.е. наиболее оптимальными (рис. 3).
Критерием отбора пациентов в основную группу и в группу сравнения являлась лишь утолщенная форма хрусталика.
Всей совокупности исследуемых глаз пациентов проводилось двухмерное УЗ-сканирование переднего отрезка глаза методом В-сканирования с частотой датчика 20,0 мГц.
Использовался ультразвуковой прибор UD-6000 (Япония).
Прежде всего, определялась разновидность формы хрусталика по разработанной нами методике [9].
Она включает определение показателей диаметра хрусталика и его толщины с последующим расчетом их соотношения (диаметр, толщина). По нашим данным, утолщенная форма хрусталика характеризуется пределами крайних значений данного показателя: 1,58–1,74 [9]. Во всей совокупности глаз основной группы он составил 1,71±0,3, а в группе сравнения — 1,63±0,3.
На основании данных В-сканирования переднего отрезка глаза высчитывалась также площадь поперечного сечения хрусталика (ППСХ) и площадь поперечного сечения передней камеры (ППСПК) по собственной методике [7, 9]. Для исключения влияния аккомодации на размеры хрусталика взор парного глаза пациента был устремлен вдаль. Кроме того, всем пациентам методом УБМ (частота 40,0 мГц) на том же ультразвуковом приборе исследовалось положение цилиарного тела (ЦТ) относительно склеральной шпоры, дистанция «экватор хрусталика — цилиарные отростки».
Применялась методика, предложенная Егоровой Э.В. с соавторами [1-3, 11, 13].
Проводился сравнительный анализ изучаемых морфометрических параметров глаз исследуемых групп.
Статистическая обработка результатов исследований выполнялась с использованием пакета прикладных программ математической статистики SPSS11.0.
Результаты И ОБСУЖДЕНИЕ
Данные сравнительного анализа исследуемых показателей основной группы и группы сравнения отражены в табл. 1.
Нами не было выявлено достоверной разницы между большинством показателей основной группы и группы сравнения: значениями ПЗО, соотношением диаметра и толщины хрусталика, дистанцией «экватор хрусталика — цилиарные отростки» (Р≥0,05). Достоверные различия обеих групп были выявлены лишь в показателях ППСХ и ППСПК (Р≤0,01).
Таблица 1. Сравнительная характеристика морфометрических показателей глаз исследуемых групп
Таблица 2. Сравнительная характеристика морфометрических показателей глаз при гиперметропии с утолщенной формой хрусталика и при факоморфической глаукоме.
Возможно, именно этим и объясняется тот факт, что в основной группе, несмотря на примерно сопоставимые с группой сравнения параметры ППСХ и ППСПК, все же не развился острый приступ ФГ. По нашему мнению, именно заднее положение ЦТ обеспечивает соответственно и более заднее положение иридо-хрусталиковой диафрагмы, создавая, при сопоставимых размерах хрусталика, большую глубину передней камеры и, тем самым, некоторый резерв пространства для увеличения объема хрусталика.
Затем мы решили углубить наши исследования, уточнив клиническое значение показателя ПЗО в формировании ФГ в Нм глазах при сопоставимых вариантах положения цилиарного тела. Для этого мы разделили как основную группу, так и группу сравнения на две подгруппы каждую, соответствующие среднему и заднему расположению ЦТ при прочих сопоставимых параметрах (табл. 2). Затем внутри каждой из подгрупп мы выделили по три градации в соответствии с показателями ПЗО глаза: 21,8–22,1 мм; 22,2–22,9 мм; 23,0–23,3 мм.
Проведен сравнительный анализ средних значений ППСХ и ППСПК обеих групп, но уже во взаимосвязи с сопоставимыми вариантами положения ЦТ и показателей ПЗО (табл. 2).
В подгруппе среднего положения ЦТ основной группы (27 глаз), несмотря на достаточно широкий разброс показателей ПЗО (21,8-23,3 мм), крайние значения показателя ППСХ варьировали лишь в весьма небольших пределах (29,2-29,9 мм²), а их разница оказалась недостоверной (Р≥0,05). Таким образом, оказалось, что показатель ППСХ не зависел от величины ПЗО при среднем положении ЦТ. Аналогичная картина прослеживается и с показателем ППСПК основной группы (12,71–12,88 мм²), который также не зависел от размеров ПЗО (Р≥0,05).
Иная картина была отмечена в подгруппе глаз с задним положением ЦТ основной группы. Оказалось, что здесь, в зависимости от крайних значений ПЗО, показатели ППСХ варьируют достоверно более широко, в сравнении с подгруппой среднего положения ЦТ (31,33–33,31 мм² против 29,2±0,01–29,9±0,05 мм² соответственно, Р≤0,05). Поэтому средние критические значения ППСХ (т.е. в глазах с наличием ФГ) при показателе ПЗО от 21,8 до 22,1 мм и заднем положении ЦТ оказались достоверно выше таковых подгруппы среднего положения ЦТ (33,09±0,01 мм² против 29,55±0,03 мм² соответственно, Р≤0,05). При увеличении показателя ПЗО до 22,2–22,9 мм в группе сравнения значения ППСХ еще более возрастают, составляя 35,8±0,05 мм² (достоверность разницы с аналогичным показателем в подгруппе ФГ при значениях ПЗО: 21,8–22,1 мм — 33,09±0,01; Р≤0,05). С дальнейшим увеличением ПЗО в группе сравнения от 23,0 до 23,2 мм показатель ППСХ уже достигает значений 36,4±0,1 мм² (достоверность разницы с предыдущей подгруппой — ПЗО: 22,2–22,9 мм; Р≤0,05). Таким образом, выяснилось, что при заднем положении ЦТ имеет место прямая достоверная взаимосвязь показателей ППСХ и ПЗО как в основной, так и в группе сравнения (Р≤0,05). Аналогичная взаимосвязь в подгруппе заднего положения ЦТ выявлена для показателей ППСПК и ПЗО. Она имела место как в основной группе, так и в группе сравнения (табл. 2).
Исследование «критических» значений ППСХ в 61 глазу группы сравнения показало, что из 34 глаз со средним вариантом положения ЦТ в подавляющем большинстве (88%) ППСХ составила от 29,9 мм² и более, а при заднем положении ЦТ у подавляющего большинства глаз (92%) ППСХ превышала значения 35,0 мм².
Поэтому за критические показатели ППСХ нами были приняты их округленные минимальные значения: при среднем положении ЦТ 30 мм² и свыше, а при заднем положении ЦТ 35,0 мм² и свыше.
На основании выявленных закономерностей нами был разработан коэффициент математического расчета высокого риска формирования ФГ для Нм глаза с утолщенной формой хрусталика. Он представляет из себя отношение ППСХ глаза с факоморфической глаукомой к ППСХ конкретного Нм глаза с утолщенной формой хрусталика при аналогичном варианте положения ЦТ.
Риск ФГ можно рассчитать по формуле: К = 30 (35) , ППСХ Нм где: 30 (35) — критическая площадь поперечного среза хрусталика при факоморфической глаукоме для среднего либо заднего положения ЦТ; ППСХ Нм — площадь поперечного среза хрусталика исследуемого глаза с гиперметропической рефракцией; К — коэффициент риска острого приступа.
При значениях К≤1,0 идентифицируется состояние приступа ФГ (т.е. все параметры полностью совпадают или даже выше таковых при ФГ); при К=1,0–1,1 — высокий риск ФГ (параметры почти совпадают с таковыми при ФГ, но ППСХ Нм меньше в 1,1 раза); при К от 1,2 до 1,1 — риск ФГ средний (ППСХ Нм меньше ППСХФГ до 1,2 раза); при К от 1,2 и более — низкий риск ФГ.
Руководствуясь вышеприведенными данными, мы рассчитали степень риска ФГ во всех 98 глазах основной группы. Оказалось, что в 37 глазах (37,7%) имел место высокий риск ФГ (К=1,0–1,1); в 47 глазах (47,9%) — повышенный риск (К= 1,1–1,2); в 14 глазах (12,4%) — низкий риск (К≥1,2). Ни в одном глазу контрольной группы риск ФГ не выявлен (К=1,3–1,5).
На 37 глазах с высоким риском ФГ нами была проведена ФЭК с хорошими функциональными результатами.
Пациентам с повышенным риском ФГ рекомендовано динамическое наблюдение с контролем ВГД, полей зрения, коэффициента легкости оттока.
Таким образом, проведенные исследования позволили выявить прогностически значимые для риска факоморфической глаукомы количественные морфометрические параметры переднего отрезка глаза и создать на их основе прогностический коэффициент выяснения наличия и степени риска ее формирования в глазах с гиперметропией средней и высокой степеней при утолщенной форме хрусталика.
Выводы
1. Сравнительный анализ морфометрических показателей переднего отрезка глаз с факоморфической глаукомой и с гиперметропией средней и высокой степеней не выявил достоверной разницы между соотношением: диаметр/толщина хрусталика, показателями ПЗО глаза, дистанцией «экватор хрусталика — цилиарные отростки».
2. Выявлены достоверные различия сравниваемых групп по показателям ППСХ и ППСПК. Кроме того, в группе факоморфической глаукомы отмечена достоверно более высокая частота среднего положения цилиарного тела: 55% против 27,5% в группе Нм.
3. Достоверная взаимосвязь показателей ППСХ, ППСПК и ПЗО имела место в обеих группах, но лишь при заднем положении ЦТ (Р≤0,05).
4. Разработан коэффициент математического расчета риска формирования ФГ для глаза с гиперметропией средней и высокой степени при утолщенной форме хрусталика. Он выражается соотношением ППСХ глаза с факоморфической глаукомой при утолщенной форме хрусталика к аналогичному показателю исследуемого глаза. В зависимости от положения ЦТ, критические значения ППСХ составляют: от 30,0 мм² и свыше при среднем положении ЦТ; от 35,0 мм² и свыше при заднем положении ЦТ.
5. Согласно разработанному нами критерию, наличие высокого риска ФГ выявлено в 37,7%, повышенного риска — в 47,9% исследуемых глаз с гиперметропией средней и высокой степеней.
