Цель
Разработка прогностического алгоритма выявления риска формирования тракционного МО после ФЭ возрастной катаракты.
Материал и методы
Проведен сравнительный анализ 116 глаз пациентов, которым была выполнена ФЭ по поводу возрастной катаракты. Основную группу составили 58 глаз 58 пациентов с наличием МО, развившегося после ФЭ возрастной катаракты, в возрасте от 51 до 83 лет (69,8±0,8 года). Среди них было 24 мужчины и 34 женщины. Сроки развития МО составляли от двух недель до 6 месяцев (2,7±0,1 месяца). Острота зрения при поступлении по поводу МО варьировала от 0,01 до 0,6 (0,2±0,02). В качестве группы сравнения были взяты 58 глаз 58 пациентов с отсутствием МО после ФЭ возрастной катаракты (при сроках наблюдения 1,5-2 года). Их возраст был сопоставимым с возрастом пациентов основной группы и варьировал от 55 до 83 лет (69,2±0,9 года). Среди них было 24 мужчины и 34 женщины. Острота зрения на вторые сутки после ФЭ составила от 0,8 до 1,0 с максимальной коррекцией (0,9±0,01) и оставалась стабильной в течение всего периода наблюдения.
Всем пациентам, кроме общего офтальмологического обследования, проводилось исследование топографического взаимоотношения сетчатки и задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) методом оптической когерентной томографии (томограф «STRATUS OCT model 3000» фирмы «Carl Zeiss», протокол «Macular thickness map»). Оценивались также продольный – передне-задняя ось (ПЗО) и поперечный размеры глаза (ПРГ) методом ультразвуковой эхобиометрии глазного яблока (Ultrasonic biometer Allergan-Humphrеy, USA, датчик 10 МГц) с последующим расчетом формы глазного яблока по величине коэффициента ПЗО/ПРГ [2]. Кроме того, проведен сравнительный анализ исходной толщины хрусталика, а также показателей длительности и мощности ультразвукового воздействия при проведении ФЭ, полученных нами ретроспективно из медицинских карт пациентов исследуемых групп. Для выяснения достоверности сравниваемых показателей использовались методы математического анализа. Оценка влияния данных показателей на развитие МО после ФЭ и прогноз вероятности его развития выполнены методом бинарной логистической регрессии [15]. Коэффициенты логистической регрессии bi определялись с помощью программы IBM SPSS Statistics 20.
Результаты и обсуждение
Проведенный анализ топографо-анатомических взаимоотношений ЗГМ стекловидного тела и внутренней пограничной мембраны сетчатки в 58 глазах с МО после ФЭ возрастной катаракты выявил во всех без исключения случаях наличие витреомакулярной адгезии (ВМА). В 43 глазах (74,1%) отмечено наличие локальной ВМА, сопровождающейся частичной отслойкой ЗГМ с фиксацией к фовеолярной либо парафовеолярной зонам сетчатки. В остальных 15 глазах (25,9%) имел место плоскостной вариант ВМА, выражающийся в обширной плоскостной адгезии ЗГМ к сетчатке на протяжении всей макулярной области. Полной отслойки ЗГМ не выявлено ни в одном случае.
Средний показатель длительности ультразвука (УЗ) при выполнении ФЭ в группе глаз с МО составил 68,9±2,1 секунды и оказался значимо больше данного показателя в группе сравнения (52,8±1,02 секунды, p<0,05). При этом показатели мощности УЗ в обеих группах значимо не отличались (15,5±0,8% против 13,5±0,6%, p>0,05). Более половины всех глаз с МО после ФЭ (60,3%) составили глаза с исходно утолщенными хрусталиками (более 4,8 мм). Послеоперационный МО значимо чаще (в 65,5% случаев) развивался в глазах с более короткой ПЗО (менее 23,5 мм). Наиболее характерной анатомической формой для глаз с МО после ФЭ явилась форма сжатого эллипсоида (51,7%) (p<0,05).
При формировании обучающей матрицы для прогнозирования развития тракционного МО после ФЭ мы отобрали N=116 случаев (58 глаз, в которых развился МО, и 58 глаз, в которых МО не развился). Проведенный многофакторный анализ с условным исключением переменных выявил прогностическую значимость 8 признаков-предикторов. На их основе и был сформирован прогностический алгоритм. Наиболее значимыми признаками в развитии МО после ФЭ оказались: длина ПЗО глаза, ПРГ, соотношение ПЗО/ПРГ (определяющее форму глаза), толщина хрусталика, набухающая стадия катаракты, расстояние от центра фовеолы до участка ВМА, стадия отслойки ЗГМ, длительность УЗ.
Результаты анализа влияния данных признаков на развитие тракционного МО после ФЭ представлены в таблице.
На основании найденных коэффициентов регрессии вычисляется величина Z:
где Z – линейная комбинация предикторов; b0 – свободный член (константа); bi – регрессионные коэффициенты для предикторов Xi; Xi – значение предиктора Xi.
С учетом найденных коэффициентов получена формула следующего вида:
где Z – линейная комбинация предикторов; X1 – длина ПЗО глаза, мм; X2 –ПРГ, мм; X3 – значение ПЗО/ПРГ; X4 – толщина хрусталика, мм; X5 – наличие набухающей катаракты (0 – нет, 1 – есть); X6 – расстояние от центра фовеолы до участка ВМА, мкм; X7 – стадия отслойки ЗГМ (0,1,2,3); Х8 – длительность УЗ, сек.
Далее вычисляется значение логистической функции:
где – значение логистической функции; e – основание натуральных логарифмов (2,718…).
По значению этой функции и строится прогноз. Если больше некоторого числа (значения отсечения), дается прогноз, что у конкретного пациента сформируется МО, в противном случае дается прогноз, что формирование МО не произойдет.
Значение отсечения и прогностические качества полученной модели оценивались с применением ROC-анализа на основе ROC-кривой, которая показывает зависимость количества верно классифицированных положительных примеров (чувствительность) от количества неверно классифицированных отрицательных примеров (1-специфичность) (рис.).
Для нашей модели было получено значение отсечения равное 0,36, значение чувствительности – 83%, значение специфичности – 96%.
Эффективность модели оценивается по площади под ROC-кривой. Теоретически она изменяется от 0,5 («бесполезная» модель) до 1 («идеальная» модель). Для нашей модели площадь под ROC-кривой равна 0,95±0,017 (нулевая гипотеза: истинная площадь = 0,5, p<0,001), что классифицируется как предсказание отличного качества.
Проведено исследование клинической эффективности разработанной прогностической модели. Обследовано 755 глаз пациентов, поступивших на оперативное лечение по поводу возрастной катаракты. Всем пациентам выполнена ФЭ по методике «phacochop» с имплантацией гибких моделей заднекамерных интраокулярных линз в капсульный мешок. Высокий риск развития тракционного МО после ФЭ был спрогнозирован в 13 глазах 13 пациентов в возрасте от 58 до 82 лет, 5 мужчин и 8 женщин. Во всех глазах отмечалось отсутствие интраоперационных осложнений, макулярных изменений до и на 2-е сутки после операции (по данным офтальмоскопии, ОКТ). Острота зрения на 2-е сутки после ФЭ составила от 0,8 до 1,0. При последующем наблюдении в течение 1,5 лет оказалось, что из них в 11 глазах (84,6%) развился МО (в 7 глазах – локальный вариант ВМА с вертикальными витреомакулярными тракциями, в 4 глазах – плоскостной вариант), сроки его развития составили от 3 недель до 3,5 месяцев. Таким образом, клиническая эффективность разработанного прогностического алгоритма формирования тракционного МО после ФЭ возрастной катаракты составила 84,6%.
Заключение
Факторами риска формирования МО после ФЭ возрастной катаракты явились: короткая ПЗО глаза, утолщенный хрусталик, наличие ВМА, форма глаза в виде сжатого эллипсоида. На основании выявленных признаков сформирован прогностический алгоритм определения риска формирования тракционного МО после ФЭ возрастной катаракты, показавший высокую клиническую эффективность.
