Прогнозирование остроты зрения на близких расстояниях для линз с увеличенной глубиной фокуса на основании данных дооперационной биометрии

    Актуальность

    Замена нативного хрусталика на интраокулярную линзу (ИОЛ) в ходе современной факоэмульсификации часто сопровождается задачей устранить пресбиопию. Для этого разработаны бифокальные, трифокальные ИОЛ, а также ИОЛ с технологией увеличенной глубины фокусного расстояния (EDOF) для получения достаточной остроты зрения в нескольких разноудаленных фокусах или диапазоне расстояний, что делает пациента более приспособленным к работе с индивидуальными электронными устройствами без дополнительных средств коррекции при сохранении высокой остроты зрения для дали. Выбор в пользу той или иной модели мультифокальной или EDOF-линзы часто затруднен из-за снижения качества зрения и отсутствия эффекта естественной аккомодации [1–3]. Инновационная концепция EDOF для интраокулярной коррекции афакии заключается в расширении диапазона зрения при увеличении его качества, а также снижении негативных оптических феноменов [4]. Кроме того, трифокальные линзы дают значительную потерю качества изображения за счет снижения контрастной чувствительности именно на средних расстояниях по сравнению с дальним и ближним фокусами [5, 6]. Таким образом, линза с технологией EDOF обеспечивает высокую остроту и качество зрения, не уступающее монофокальной ИОЛ при зрении вдаль и мультифокальной коррекции для средних расстояний [7]. Также, по некоторым данным, линзы с увеличенной глубиной фокусного расстояния дают лучшие показатели контрастной чувствительности в мезопических условиях и проявляют себя не хуже трифокальных линз в условиях засвета [8], а при бинокулярной имплантации – высокий уровень очковой независимости [9, 10]. Таким образом, прогнозирование остроты зрения для линз разного оптического дизайна весьма актуально в условиях их многообразия и высоких требований к качеству зрения.

    Цель

    Разработать способ прогнозирования остроты зрения на расстоянии 40 см при имплантации линзы с увеличенной глубиной фокуса TECNIS Symphony на основании данных дооперационной биометрии.

    Материал и методы

    В исследовании рассмотрены данные 2 групп пациентов – тестовой и основной. Пациентам тестовой группы (50 глаз, возраст 62,35±11,05 года, из них 65% – женщины) была имплантирована ИОЛ модели TECNIS ZCB00 (AMO, США). Основная группа включала 30 глаз (16 пациентов, возраст 58,07±10,45 года, из них половина – женщины), которым имплантирована ИОЛ с увеличенной глубиной фокуса TECNIS Symphony. Параметры пациентов основной и тестовой групп были сопоставимы и представлены в таблице 1. Пациентам обеих групп до и после операции выполнялась биометрия Lenstar LS 900 (Haag-Streit, Швейцария), оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего отрезка Cassia 2 (Tomey, Япония). В основной группе данные послеоперационной рефракции (авторефрактометр Tomey RT-7000, Tomey, Япония), визометрии для дали (проектор знаков Huivitz CCP-3100, Huivitz, Ю. Корея) и близи (таблица Головина – Сивцева) оценивались не ранее 1 месяца после вмешательства.

    Определение остроты зрения для близи происходило при искусственном верхнем освещении офтальмологического кабинета без источников естественного света в одинаковых условиях, соблюдающихся при последовательных измерениях. Стандартная таблица определения остроты зрения для близи без дополнительных средств освещения располагалась в руках исследователя на расстоянии 40 см от глаз испытуемого. Предлагалось чтение стандартных текстов от №10 (острота зрения 0,1) до минимально различимого пациентом (например, №2, соответствующего остроте зрения 0,9). Засчитывалась острота зрения, соответствовавшая минимально различимому тексту. Скорость чтения не учитывалась. Данные по остроте зрения в основной группе пациентов приведены в таблице 2.

    Средний срок наблюдения составил 6,48±0,15 месяца.

    Результаты

    Для исследования соответствия анатомических ориентиров после имплантации ИОЛ платформы TECNIS параметрам дооперационной биометрии были использованы данные тестовой группы (50 глаз) после неосложненной факоэмульсификации. Cтабилизация положения линзы наблюдается к 3-му месяцу послеоперационного периода [11]. Однако для платформы TECNIS отсутствие смещений оптической части линзы в передне-заднем направлении по данным ОКТ переднего сегмента подтверждено с 1-го месяца: достоверной динамики расстояния от передней поверхности роговицы до передней поверхности ИОЛ не выявлено (сравнение повторных измерений, р=0,793). Исходя из этого, срок наблюдения, превышающий 1 месяц, подходит для оценки результатов биометрии как окончательных, что соблюдено в проведенном исследовании.

    Основной задачей было сравнение положения задней поверхности имплантированной ИОЛ и различных биометрических ориентиров факичного глаза. Это продиктовано тем, что именно она отвечает за формирование увеличенной глубины фокусного расстояния и коррекцию пресбиопии. Задняя поверхность ИОЛ TECNIS находилась достоверно ближе к роговице, чем центр нативного хрусталика (разница составила 0,06±0,17 мм, р=0,022), что также перекликается с результатами ранее проведенных исследований для платформы AcrySof (Alcon) [12].

    Наиболее сильная достоверная корреляционная зависимость обнаружена между глубиной залегания задней поверхности имплантированной ИОЛ по данным ОКТ переднего отрезка и расстоянием от передней поверхности роговицы до центра нативного хрусталика по данным Lenstar LS900 (коэффициент корреляции составил R=0,74, р=0,000) и Cassia 2 (R=0,86, р=0,000, рис. 1).

    Также высокий уровень зависимости рассчитан для глубины передней камеры факичного глаза по данным тех же методов измерения (R=0,76 и R=0,74 соответственно, р=0,000 в обоих случаях).

    Далее была проанализирована острота зрения по таблице Головина – Сивцева для расстояния 40 см в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с имплантированными ИОЛ TECNIS с технологией EDOF (основная группа). Средний показатель в группе составил 0,51±0,18, что соответствует данным фирмы-производителя и литературы [13]. Однако наблюдались случаи с остротой зрения как 0,2, так и 0,9. Этому сопутствовала всегда высокая некорригированная острота зрения вдаль, которая варьировала от 0,7 до 1,5 (1,05±0,21), так же как показатели для близи оставались статистически стабильными до конца наблюдения (сравнение повторных измерений р=0,782 для остроты зрения вдаль и р=0,205 для остроты зрения вблизи). Первоначальные предположения состояли в том, что линзы подобного дизайна хуже «работают» в глазах с аксиальной миопией и лучше – у гиперметропов. При рассмотрении этой гипотезы не выявлено достоверной корреляционной зависимости искомого показателя от величины передне-задней оси по данным оптической биометрии, силы имплантированной ИОЛ, а также от длины стекловидной камеры.

    Несмотря на высокие показатели остроты зрения вдаль без коррекции, полученные после операции, величина остаточной аметропии также могла быть причиной приближения или отдаления ближнего фокуса. Сфероэквивалент субъективной рефракции пациентов в отдаленном послеоперационном периоде варьировал от –0,75 до 0,00 дптр (–0,10±0,20 дптр), однако зависимости остроты зрения на близких расстояниях от него не наблюдалось.

    Возраст пациентов имел средний уровень обратной корреляции с остротой зрения на расстоянии 40 см (R=0,50, p=0,006). Половая принадлежность значения не имела. Средний показатель визометрии вблизи составил у мужчин 0,52±0,17, у женщин – 0,49±0,25 (р=0,73).

    Для расчета предполагаемой остроты зрения вблизи после имплантации ИОЛ TECNIS Symphony на основании данных дооперационной биометрии был проведен регрессионный анализ. Мультиколлинеарные факторы с коэффициентом корреляции не менее 0,7 удалены из анализа. Из оставшихся показателей значимыми оказались только 3, что удовлетворяло числу имевшихся наблюдений. Регрессионное уравнение имело вид: Vis40=5,117637 – 0,499425∙(ACD+LT/2) – 0,064650∙К1+0,001757∙CCT, где Vis40 – острота зрения на расстоянии 40 см без коррекции; ACD+LT/2 – расстояние от передней поверхности роговицы до центра хрусталика (мм); К1 – сила роговицы в слабом меридиане (дптр); CCT – толщина центральной части роговицы (мкм). Построенная модель обладает хорошим качеством (сумма квадратов 0,83, р=0,000) и достоверно улучшает прогноз качества коррекции пресбиопии.

    Возвращаясь к анатомическим ориентирам – было показано, что наиболее высокий уровень корреляции наблюдался у остроты зрения и расстояния до задней поверхности линзы по данным ОКТ переднего отрезка (R= –0,68, p=0,003). В связи с тем, что положение задней поверхности ИОЛ имеет высокий уровень зависимости от расстояния «передняя поверхность роговицы – центр нативного хрусталика», мы связали эти величины и также получили высокий уровень корреляции (R= –0,73, p=0,000, рис. 2).

    На основании большей значимости расстояния от передней поверхности роговицы до центра нативного хрусталика в прогнозе остроты зрения на близком расстоянии нами была разработана номограмма, использующая только этот параметр по данным Lenstar LS900 при монокулярной имплантации ИОЛ TECNIS Symphony с технологией EDOF (рис. 3) [14]. С ее помощью можно с большой вероятностью предполагать положение ближайшей точки ясного видения после имплантации ИОЛ с расширенной глубиной фокуса, а также объяснять конкретному пациенту его возможности при выборе данной категории ИОЛ.

    Заключение

    Основным анатомическим ориентиром, коррелирующим с положением задней поверхности ИОЛ платформы TECNIS, имплантируемой при неосложненной факоэмульсификации, является центр нативного хрусталика. Острота зрения на расстоянии 40 см при имплантации линзы TECNIS Symphony имеет достоверную обратную зависимость от расстояния, включающего глубину передней камеры и половину толщины хрусталика по данным низкокогерентной рефлектометрии.

    Прогнозировать этот показатель с высокой вероятностью можно с помощью формулы, включающей этот параметр, силу роговицы в слабом меридиане и ее толщину, или использовать упрощенную номограмму, предложенную авторами.

    

    Информация об авторах

    Екатерина Владимировна Даниленко, к.м.н., врач-офтальмолог, заведующая отделением неотложной помощи (хирургии катаракты) клиники офтальмологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, danilka83@list.ru, https://orcid.org/0000-0002-8211-6327

    Алексей Николаевич Куликов, д.м.н., профессор, начальник кафедры офтальмологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, alexey.kulikov@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-5274-6993

    Николай Викторович Невин, врач-офтальмолог отделения неотложной помощи (хирургии катаракты) клиники офтальмологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, nevin.glaz.vma@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-6913-4619

    Information about the authors

    Ekaterina V. Danilenko, PhD in Medicine, Ophthalmologist, Head of the Emergency Department (Cataract Surgery), danilka83@list.ru, https://orcid.org/0000-0002-8211-6327

    Alexei N. Kulikov, Doctor of Sciences in Medicine, Professor, Head of the Department of Ophthalmology, alexey.kulikov@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-5274-6993

    Nikolai V. Nevin, Ophthalmologist of the Emergency Department (Cataract surgery), nevin.glaz.vma@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-6913-4619

    Вклад авторов в работу:

    Е.В. Даниленко: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста, редактирование.

    А.Н. Куликов: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Н.В. Невин: сбор, анализ и обработка материала, редактирование.

    Authors’ contribution:

    E.V. Danilenko: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, statistical data processing, writing, editing.

    A.N. Kulikov: significant contribution to the concept and design of the work, final approval of the version to be published.

    N.V. Nevin: collection, analysis and processing of material, editing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest

    Поступила: 11.11.2023

    Переработана: 14.01.2024

    Принята к печати: 22.01.2024

    Originally received: 11.11.2023

    Final revision: 14.01.2024

    Accepted: 22.01.2024