Прогнозирование результатов хирургического лечения идиопатических макулярных разрывов

    Актуальность

     Идиопатический макулярный разрыв (ИМР) – тяжелая патология, которая сопровождается дефектом ткани сетчатки в макулярной зоне, что приводит к снижению остроты зрения вдаль и вблизи, метаморфопсиям. ИМР, в среднем, встречается в 1,7–3,3 случаях на 1000 человек, у женщин чаще, чем у мужчин. Высок риск развития ИМР на парном глазу в течении 5 лет [1, 17].

    Витреоретинальные тракции занимают ключевую роль в основе патогенеза ИМР. Именно наличие таких тракций легло в основу классификации макулярных разрывов по Гассу [1, 6, 10].

    В последнее время чаще используется классификация идиопатических макулярных разрывов, основанная на данных ОКТ центральной области сетчатки. Различают по диаметру: малые (< 250 мкм), средние (250–400 мкм), большие (> 400 мкм).

    Кроме диаметра макулярного разрыва учитывается наличие или отсутствие витреомакулярной тракции и этиология ИМР (первичный или вторичный).

    Микроинвазивная трехпортовая витрэктомия 25G и 27G с проведением мембранопилинга – золотой стандарт хирургического лечения ИМР, направленный на корректировку анатомического дефекта, что в перспективе определяет улучшение зрительных функций [3, 11, 12].

    Одним из ключевых методов исследования у пациентов с ИМР является оптическая когерентная томография, позволяющая оценить морфологию сетчатки в макулярной области [2, 4, 14]. Такие показатели, как размер макулярного разрыва, толщина сетчатки, изменение пигментного эпителия и фоторецепторного слоя, имеют решающее значение в определении дальнейшей тактики ведения данных пациентов [15, 16]. Оптическая когерентная томография позволяет анализировать анатомию макулярной области сетчатки в динамике при наблюдении, а также до и после проведения хирургического лечения. Полученные в ходе исследования данные служат прогностическими критериями анатомического результата лечения ИМР [5, 7, 8, 13].

    Другим ключевым методом исследования у пациентов с ИМР является микропериметрия, которая применяется для определения функциональных показателей макулы. Данное исследование позволяет оценить порог светочувствительности сетчатки в заданной точке макулярной или парамакулярной зон с последующим переносом этих данных на изображение глазного дна. Отличительной чертой современных микропериметров является оснащение конфокальной оптикой, технологией сканирующего офтальмоскопа и ретинального трекинга. Представленные выше особенности позволяют отслеживать текущее положение сетчатки в реальном времени в момент функционального исследования для выполнения корректировки проекционной системы и проецировать световой стимул на строго заданную точку [9, 10, 18].

    Несмотря на постоянное совершенствование методов хирургического лечения ИМР, вопрос о прогнозировании его функционального результата остается открытым. В хирургической практике нередки случаи успешного анатомического закрытия идиопатических макулярных разрывов различного диаметра, но без улучшения функциональных показателей.

    В настоящее время показанием к хирургическому лечению служит только наличие идиопатического макулярного разрыва, подтвержденное данными оптической когерентной томографии и отсутствие анестезиологических противопоказаний. Однако в некоторых случаях после проведенного хирургического лечения, улучшение функционального результата не наступало.

    В последнее время появляются работы по прогнозированию функционального результата у пациентов с идиопатическими макулярными разрывами, но основным недостатком их является то, что математическая формула позволяет определить эффективность выполнения операции в отношении получения положительного послеоперационного функционального результата, а не спрогнозировать МКОЗ после хирургического лечения ИМР. Поэтому получение после выполнения хирургического лечения результата прогнозируемой МКОЗ менее 0,05 позволяет считать эти операции малоэффективными.

    В связи с вышесказанным остается актуальным вопрос о разработке новых способов прогнозирования в хирургии идиопатических макулярных разрывов.

    Цель

    Оценить роль методов функциональной диагностики в прогнозировании результатов хирургического лечения идиопатических макулярных разрывов.

    Материал и методы

    Проведено ретроспективное исследование результатов лечения 51 пациента с идиопатическими макулярными разрывами (51 глаз) в возрасте от 52 до 77 лет, из них 34 женщин и 17 мужчин.

    Критерии включения: макулярные разрывы 2, 3, 4-й стадии по Гассу; МКОЗ не более 0,7; возраст пациентов не старше 80 лет.

    Критерии исключения: возраст старше 80 лет; макулярный разрыв на фоне сопутствующей патологии глазного дна (отслойка сетчатки, эпиретинальный фиброз, пролиферативная диабетическая ретинопатия, частичная атрофия зрительного нерва); стойкое помутнение роговицы, рубцы роговицы; внутриглазное новообразование.

    Всем пациентам проведено расширенное офтальмологическое обследование до и после лечения, включающее определение максимально корригированной остроты зрения (фороптер Phoropter 16625B, Reichert/Leica, США), тонометрию (бесконтактный тонометр/пахиметр NT-530, NIDEK CO. LTD., Япония), статическую автоматизированную периметрию («Периком», НПО СПЕЦМЕДПРИБОР, Россия), ультразвуковую биометрию (А/В AVISO, Quantel Medical Aviso, Франция), оптическую когерентную томографию макулярной области сетчатки (оптический когерентный томограф Nidek RS-3000 Advance 2/RS-3000 Lite 2, NIDEK CO. LTD., Япония), фоторегистрацию глазного дна (CX-1, Canon Inc., США), микропериметрию на фундус-микропериметре MAIA (CenterVue, Италия).

    При исследовании на фундус-микропериметре MAIA выделяют следующие диапазоны значений светочувствительности макулярной области сетчатки: нормальные значения от 25 дБ до 36 дБ, пограничный диапазон значений от 22 дБ до 24 дБ и диапазон значений, характерный для патологии – 21 дБ и ниже.

    Для определения прогнозируемой остроты зрения использовалась разработанная нами формула зависимости МКОЗ после лечения от исходной светочувствительности сетчатки и минимального диаметра макулярного разрыва: Z = 0,1227 – 0,0002 × X + 0,0099 × Y, где Z – МКОЗ, X – минимальный диаметр макулярного разрыва до лечения (мкм), Y – светочувствительность макулы до лечения (дБ) [6, 7].

    Статистический анализ полученных данных проводился с помощью программного обеспечения STATISTICA 10 (StatSoft, США) и Numbers (Apple Inc., США) для количественных признаков: максимально корригированная острота зрения (МКОЗ), прогноз максимально корригированной остроты зрения (прогноз МКОЗ), светочувствительность макулярной области сетчатки (дБ). Для оценки достоверности различия между средними значениями (M ± σ) рассчитывался доверительный коэффициент Стьюдента (t), и при его величине от 2,0 и выше и показателю достоверности различия (p) менее 0,05 (p < 0,05) различие расценивалось как статистически значимое.

    Результаты

    Всем пациентам проведена микроинвазивная витрэктомия, удаление внутренней пограничной мембраны, воздушная тампонада, введение обогащенной тромбоцитами плазмы крови в область макулярного разрыва. У всех пациентов в результате хирургического лечения вне зависимости от исходной стадии процесса было достигнуто полное закрытие макулярного разрыва. Интра- и послеоперационных осложнений не наблюдалось.

    Для оценки результатов лечения пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от размеров макулярного разрыва: малые (до 250 мкм) – 15 пациентов (15 глаз); средние (250-400 мкм) – 16 пациентов (16 глаз) и большие (более 400 мкм) – 20 пациентов (20 глаз).

    Срок наблюдения за пациентами составил 6 месяцев.

    Средние значения результатов лечения обследуемых пациентов представлены в табл.

    После хирургического лечения у пациентов отмечалось достоверное улучшение максимально корригированной остроты зрения, светочувствительности сетчатки.

    В 1-й группе у пациентов достоверно улучшились МКОЗ на 0,28 ± 0,06 (p < 0,001), светочувствительность сетчатки – на 5,1 ± 1,3 дБ (p < 0,001). Среднее значение полученной МКОЗ составило 0,42 ± 0,056, что соответствует среднему значению прогнозируемой МКОЗ 0,38 ± 0,041. Во 2-й группе у пациентов достоверно улучшились МКОЗ на 0,17 ± 0,06 (p < 0,001), светочувствительность сетчатки – на 4,8 ± 2,6 дБ (p < 0,001). Среднее значение полученной МКОЗ составило 0,27 ± 0,08, что соответствует среднему значению прогнозируемой МКОЗ 0,23 ± 0,047. В 3-й группе у пациентов достоверно улучшились МКОЗ на 0,07 ± 0,07 (p < 0,001), светочувствительность сетчатки – на 2,5 ± 1,2 дБ (p < 0,001). Среднее значение полученной МКОЗ составило 0,15 ± 0,082, что соответствует среднему значению прогнозируемой МКОЗ 0,17 ± 0,06.

    Заключение

    Формула, выведенная на основе данных ОКТ и микропериметрии, может успешно применяться для прогнозирования функционального результата перед выполнением хирургического лечения ИМР.