Прогнозирование результатов хирургического лечения идиопатического макулярного разрыва

    Актуальность

    Макулярный разрыв (МР) является одной из немногих форм патологии макулярной области, поддающихся хирургическому лечению. Впервые макулярный разрыв был описан Кнаппом в 1869 г. у пациента после травмы глаза вследствие удара тупым предметом. Исследования, выполненные офтальмологами в прошлом столетии, доказали возникновение атравматических макулярных разрывов, которые получили название идиопатических (спонтанных) сквозных разрывов. Распространенность идиопатических макулярных разрывов (ИМР) составляет 3,3 на 10000 населения, но у людей старше 65 лет этот показатель увеличивается в 10 раз. ИМР встречается в 3 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Риск развития данного заболевания на парном глазу в течение пяти лет составляет около 15%. Эффективность лечения данной патологии по данным разных авторов составляет от 52 до 100% [8, 10].

    Стандартом лечения МР является трехпортовая субтотальная витрэктомия (25G, 27G) в сочетании с удалением внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки и последующей тампонадой витреальной полости газом или силиконовым маслом [1-5, 10].

    Вопросы прогнозирования результатов хирургического лечения макулярных разрывов постоянно изучаются многими исследователями [7-9].

    Цель

    Провести анализ хирургического лечения макулярного разрыва за 2015-2016 гг., выявить факторы, влияющие на результаты хирургического лечения макулярного разрыва (МР).

    Материал и методы

    Обследованы и прооперированы 73 пациента (78 глаз) с макулярным разрывом. Средний возраст пациентов составлял 59,8±1,3 года.

    Всем пациентам выполнялись визометрия с определением МКОЗ, тонометрия, периметрия, биометрия, В-сканирование, оптическая когерентная ретинотомография (ОКТ) и офтальмобиомикроскопия.

    Перед хирургическим лечением с помощью ОКТ определяли размер макулярного разрыва, состояние ПЭ, наличие микрокистозных изменений в НЭ сетчатки.

    Всем больным была выполнена субтотальная витрэктомия (25G, 27G) с удалением задней гиалоидной и внутренней пограничной мембраны (ВПМ), а также с последующей эндотампонадой газом или силиконовым маслом. Тактика ведения пациента в послеоперационном периоде определялась по индивидуальным критериям в зависимости от течения операции, лёгкости удаления ВПМ, лёгкости сопоставления краёв разрыва, а также от величины макулярного разрыва.

    Анализ результатов операции проводили с помощью повторного ОКТ-исследования. Средний срок наблюдения составил 1 год. результаты хирургического лечения оценивали по двум основным критериям: эффективности и безопасности. Эффективность операции оценивали по функциональным результатам и по динамике морфологической картины макулярной зоны по данным ОКТ. Безопасность оценивали по частоте осложнений во время операции и в послеоперационном периоде.

    Pезультаты

    До хирургического лечения послойные макулярные разрывы были обнаружены у пациентов на 12 глазах (15,4%), сквозные – на 66 глазах (84,6%). Среднее значение размера макулярного разрыва до хирургического лечения у пациентов составляло 540±31,4 мкм (от 200 до 1500 мкм). Отёк нейроэпителия сетчатки в зоне макулярного разрыва отмечался у всех пациентов. Пигментный эпителий в зоне сквозного макулярного разрыва был без изменений на 24 глазах (30,8%), в остальных случаях на 54 глазах (69,2%) отмечались дистрофические повреждения. При послойных макулярных разрывах отмечалась сохранность пигментного эпителия. МКОЗ у обследуемых лиц до операции была от 0,005 до 0,6 (в среднем 0,15±0,014).

    После хирургического лечения большинство пациентов отметили повышение остроты зрения, исчезновение или уменьшение метаморфопсий. Улучшение МКОЗ отмечалось на 59 глазах (75,6%). Среднее значение МКОЗ после операции составило 0,31±0,02 (от 0,02 до 1,0). Различие между средними значениями максимальной корригированной остроты зрения до и после операции статистически достоверны.

    При исследовании влияния вида макулярного разрыва (послойное или сквозное) на максимальную корригированную остроту зрения установлено, что среднее значение МКОЗ до операции при сквозном разрыве было достоверно ниже (0,13±0,012), чем при послойном – 0,26±0,03 (t= 4,0; p<0,01). Отмечалось также достоверное различие между средними значениями МКОЗ и после хирургического лечения в зависимости от исходного вида макулярного разрыва: при послойном разрыве МКОЗ после операции составляла 0,43±0,07, при сквозном – 0,29±0,018 (t= 2,0; p<0,05).

    С помощью ОКТ на 72 глазах после операций отмечено полное закрытие макулярного разрыва (в 92,3% случаев). На 6 глазах наблюдалось расхождение краёв макулярного разрыва (в 7,7% случаев), что потребовало повторного эндовитреального вмешательства. При исследовании зависимости между МКОЗ и данными ОКТ до операции было установлено влияние исходного размера макулярного отверстия на результат лечения: МКОЗ=0,426-0,0002*D, где D – размер макулярного отверстия (r x/y=-0,38; p=0,001).

    Установлено также влияние дистрофических изменений в пигментном эпителии сетчатки макулярной зоны до хирургического лечения на результат лечения: МКОЗ=0,39-0,11*P, где P – наличие дистрофических изменений в пигментном эпителии сетчатки до лечения (r x/y=-0,31; p=0,01).

    Безопасность характеризовалась частотой осложнений во время операции и в послеоперационном периоде. Интраоперационных осложнений не отмечалось. В позднем послеоперационном периоде выявлены дистрофические изменения в пигментном эпителии сетчатки в макулярной зоне на 44 глазах (56,4%), из них атрофия пигментного эпителия отмечена на 22 глазах (в 28,2% случаев). Дистрофические изменения в фоторецепторном слое были выявлены на 37 глазах (47,4%). Воспалительных осложнений у пациентов не наблюдалось.

    Выводы

    Выявлены факторы, влияющие на функциональные результаты хирургического лечения больных с МР: вид разрыва (послойный или сквозной), размер макулярного разрыва до лечения, наличие дистрофических изменений в пигментном эпителии и фоторецепторном слое сетчатки.