Прогрессирование глаукомной оптической нейропатии и его предикторы

    Хирургическое лечение сходящегося косоглазия преследует достижение и сохранение правильного положения глазных яблок. В раннем послеоперационном периоде правильное положение глаз удаётся получить в 40–90% случаев; повторным операциям подвергается от 5 до 52% пациентов, а вторичное расходящееся косоглазие после хирургического лечения эзотропии развивается в 2–20% случаев. Причинами неудовлетворительного отдалённого результата хирургии называют погрешности хирургической техники, избыточное рубцевание и, как одну из основных, амблиопию [1–9].

    Цель

    Проанализировать отдалённые результаты хирургического лечения сходящегося содружественного косоглазия у детей и выявить факторы, влияющие на сохранение устойчивого правильного положения глаз.

    Материал и методы

    Проведён анализ отдалённых результатов хирургического лечения сходящегося содружественного косоглазия у 260 детей в сроки от 1 года до 5 лет. Средний возраст детей на момент хирургического лечения составил 5,63±1,72 лет (от 3 до 9 лет). Косоглазие у всех детей возникло в возрасте от 4 месяцев до 5 лет, у большинства – в 1–3 года. Все дети имели гиперметропическую рефракцию от 1,0 до 6,0 диоптрий и сложный гиперметропический астигматизм от 0,75 до 3,5 диоптрий.

    Предоперационная подготовка заключалась в назначении прямой или попеременной окклюзии в зависимости от степени выраженности амблиопии, курсах плеоптического лечения, выработки бифовеального слияния на синоптофоре. Периодичность лечения и комплаентность пациентов и их родителей была различной. У 83 пациентов косоглазие было монолатеральным и имела место амблиопия косящего глаза средней и высокой степени с корригированной остротой зрения от 0,09 до 0,2. У 177 больных косоглазие было альтернирующим. У них острота зрения была высокой, однако на чаще косящем глазу имелась амблиопия слабой или средней степени с остротой зрения не ниже 0,4 с коррекцией. Бифовеальное слияние под объективным углом девиации на синоптофоре имело место у 124 детей с альтернирующим косоглазием. Характер зрения у всех детей был монокулярный.

    Как при монолатеральном, так и при альтернирующем косоглазии операция производилась сначала на одном глазу (постоянно косящем или реже фиксирующим) и заключалась в типичной рецессии внутренней прямой мышцы и резекции наружной прямой мышцы по предложенной нами схеме дозирования [2].

    Результаты и обсуждение

    Положение глаз в ближайшем послеоперационном периоде оценивалось через 7 дней после вмешательства. Оно считалось правильным в случае отсутствия девиации при определении по Гиршбергу и наличия остаточной положительной девиации на синоптофоре до 7 градусов. Гипоэффект определялся как наличие видимой остаточной девиации по Гиршбергу и +8 и более градусов на синоптофоре. Гиперэффект определялся как наличие объективной отрицательной девиации 5 и более градусов на синоптофоре.

    В ближайшем послеоперационном периоде ни у одного пациента не было отмечено гиперэффекта. Правильное положение глаз в результате операции было получено у 176 пациентов, а остаточная положительная девиация имела место у 84. В период последующего наблюдения в сроки от 1 года до 5 лет 198 пациентов получали систематические курсы плеоптического и диплоптического лечения (от 2 до 10 раз). Правильное положение глаз в течение всего срока наблюдения сохранилось у 133 человек (51,1%). В эту группу входили пациенты с исходным углом косоглазия от 15 до 25 градусов. Повторная операция для исправления остаточной девиации потребовалась 54 больным (20,7%), у 17 пациентов остаточный угол уменьшился на фоне аппаратного лечения. Следует отметить, что у части пациентов, не получавших лечения, остаточный угол увеличился. Это увеличение было небольшим и не превышало 10 градусов. У 11 пациентов развилось вторичное расходящееся косоглазие, доля вторичной девиации составила 4,2%, что значительно меньше, чем по данным литературы.

    Анализ причин вторичной расходящейся девиации показал, что у большинства детей (9) из этой группы изначально имело место альтернирующее сходящееся косоглазие с отсутствием амблиопии или с таковой слабой степени. У 7 детей рефракция была гиперметропической, у 4 – эмметропической. Бифовеальное слияние под объективным углом девиации на синоптофоре определялось только у 1 пациента, функциональная скотома была выявлена у 3 больных. Характер зрения у всех пациентов был монокулярным. Ни один из них не получал ортопто-диплоптического лечения в послеоперационном периоде. Таким образом, в нашем исследовании было установлено, что основной причиной неудовлетворительного отдалённого результата хирургии косоглазия является не амблиопия, а несформированность бинокулярного сотрудничества.

    Среди пациентов, регулярно проходивших функциональное лечение как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде, особую позицию занимали 9 детей с альтернирующим косоглазием, родители которых тщательно соблюдали рекомендации офтальмолога. Дети постоянно носили корригирующие очки, получали плеоптическое лечение и при этом проводили сначала монокулярную прямую, а затем попеременную окклюзию в постоянном режиме вплоть до дня хирургического лечения. Длительность проведения окклюзии составляла от 1,5 до 3 лет. При проведении окклюзии соблюдался принцип «ни секунды не смотреть двумя глазами». Перед операцией бифовеальное слияние под объективным углом девиации на синоптофоре имелось у 4 пациентов, функциональной скотомы ни у кого из них не было. В послеоперационном периоде у всех этих детей возникла диплопия, которую можно считать индуцированной, так как длительное разобщение глаз не позволило сформироваться функциональной скотоме. В послеоперационном периоде все 9 пациентов получили лечение на синоптофоре для выработки бифовеального слияния, диплоптику с призмами и компьютерную диплоптику. Аппаратное лечение начинали через 7 дней после операции. Всего было проведено 1–2 курса лечения по 10–12 сеансов. Через 3 недели после операции диплопия исчезла у всех детей, бинокулярное зрение сформировалось у 6, одновременное – у 3. Правильное положение глаз стойко сохранялось у всех пациентов.

    Выводы

    1. Отдалённые результаты хирургического лечения сходящегося содружественного косоглазия у детей зависят не только от объёма произведённого хирургического вмешательства, но и от характера зрительных функций пациента.

    2. Вторичное расходящееся косоглазие чаще развивается у детей с альтернирующей эзотропией, несмотря на наличие высоких зрительных функций.

    3. Для получения устойчивого правильного положения глаз в отдалённом периоде после хирургического исправления сходящегося косоглазия решающее значение имеет способность глаз к бинокулярному взаимодействию (отсутствие функциональной скотомы и наличие бифовеального слияния).

    4. Дети со сходящимся косоглазием должны получать ортопто-диплоптическое лечение как перед операцией по исправлению косоглазия (по принципу«не смотреть ни секунды двумя глазами»), так и в послеоперационном периоде до достижения полноценного бинокулярного взаимодействия, что обеспечит устойчивый косметический и функциональный эффект.