Рис. 1. При первичном осмотре пациентки выявили наличие диффузного некроза и геморрагии с носовой стороны, а также некроз в нижней трети макулярной области. На периферии сетчатки визуализируются рубцы после лазерного лечения
Рис. 2. Флюоресцентная ангиография показала наличие конфлюэнтных областей фильтрации красителя на периферии сетчатки с носовой стороны и зону васкулопатии кверху от диска зрительного нерва
Пациентка 62 лет предъявила жалобы на внезапное снижение зрительных функций левого глаза.
В течение 50 лет больная страдала рецидивирующим передним негранулематозным увеитом. В анамнезе на правом глазу была выявлена отслойка сетчатки, затем субатрофия, и глаз энуклеировали 40 лет назад. На левом глазу была выполнена экстракция катаракты и витрэктомия по поводу отслойки сетчатки 9 лет назад. Острота зрения единственного глаза составляла 0,5 до последнего рецидива переднего увеита двумя месяцами ранее.
Больной назначили системный прием преднизолона (40 мг в день), а через 3 недели она отметила резкое снижение остроты зрения.
Проведенный осмотр показал, что острота зрения составляет 0,05, уровень внутриглазного давления – 12,0 мм рт.ст. Кроме того, выявлен диффузный некроз сетчатки с носовой стороны и в нижней трети макулы. На периферии визуализировались рубцы от проведенного ранее лазерного лечения (рис. 1). Флюоресцентная ангиография показала наличие незначительного васкулита, оптическая когерентная томография – разрыва наружных слоев сетчатки и кистозного изменения в слоях сетчатки (рис. 2). Пациентке выполнили интравитреальную инъекцию фоскарнета (2,4 мг), а также внутривенное введение ацикловира (800 мг) 3 раза в день. Анализ образца стекловидного тела с помощью цепной реакции полимеразы выявил наличие вируса herpes simplex 2-го типа. Тест на наличие вируса иммунодефицита человека был отрицательным.
Несмотря на проведение агрессивного системного лечения и выполнение интравитреальных инъекций ганцикловира и фоскарнета в течение последующих 2 дней, у больной развился ПННСС. Острота зрения составила движение руки у лица в течение 3 дней. Через 1 месяц у пациентки выявили отслойку сетчатки и выполнили витрэктомию с введением силиконового масла. Через 2 месяца сетчатка прилегла, но острота зрения понизилась до светоощущения. ПННСС является тяжелой разновидностью острого некроза сетчатки, наблюдаемой у пациентов с вирусом иммунодефицита человека или у больных после трансплантации органов. В большинстве случаев причиной возникновения этого заболевания является вирус varicella zoster и крайне редко – вирус herpes simplex 1-го типа.
В противовес острому некрозу сетчатки у пациентов с ПННСС наблюдается незначительное воспаление или таковое вовсе отсутствует, поскольку ПННСС развивается как следствие иммуносупрессии, а васкулит выявляют на поздних стадиях развития болезни. ПННСС характеризуется быстрым течением и менее благоприятным исходом: несмотря на интенсивную терапию, острота зрения у 2/3 пациентов составляет отсутствие светоощущения. В настоящее время специалисты не выработали единой эффективной тактики лечения больных с ПННСС.
Ранее случаев возникновения ПННСС на фоне поражения вирусом herpes simplex 2-го типа отмечено не было, по-видимому, заболевание возникло у пациентки по причине наличия врожденного вируса герпеса. Не исключено, что рецидивирующий увеит, диагностированный у больной, был вызван этим вирусом.
C.E. Bartolini, M.C. Liang, R.A. Goldberg, et al. Progressive outer retinal necrosis secondary to Herpes Simplex virus type 2 // Ophthalmic Surg. Lasers Imaging Retina.– 2014.– Vol. 45.– P. 326-327.
