Прогрессия ВМД и хирургия катаракты

    Мультицентровое исследование возрастной патологии глаза (AREDS2) не установило связи между операцией по поводу катаракты и развитием «влажной» макулодистрофии у пожилых пациентов.

    Об этом сообщила д-р Эмили Уай Чю на ежегодном съезде Ассоциации изучения зрения в офтальмологии (ARVO). В 2015 г. это мероприятие принимал город Денвер, США. "Нам важно знать, является ли хирургия катаракты фактором, способствующим возникновению экссудативной ВМД, чтобы давать больным макулодистрофией четкие рекомендации. Результат AREDS2 выглядит обнадеживающе", – отметила д-р Уай Чю, руководившая ходом исследования. В Национальном институте зрения, который расположен в Бетесде (штат Мериленд, США), д-р Чю выполняет функции заместителя директора клиники, а также зам. главы отделения клинической эпидемиологии.

    "Между тем мы уверены, что больных, которые входят в группу риска, нужно информировать об угрозе развития экссудативной ВМД, даже если им не показано вмешательство по поводу катаракты. За прооперированными по поводу катаракты пациентами следует пристально наблюдать, ведь зрение при неоваскулярной ВМД можно улучшить, применяя инъекции анти-VEGF препаратов", – добавила д-р Чю. Объектом рассмотрения AREDS2 служили факичные глаза без признаков развитой ВМД.

    На момент катарактальной операции анамнез пациентов, вошедших в исследование, должен был исключать позднюю форму ВМД. После вмешательства их наблюдали минимум 2 года. Контрольную группу составили больные, не оперированные по поводу катаракты. Анализ велся по трем схемам: сопоставимые пары, модель пропорциональных интенсивностей Кокса с зависящими от времени ковариатами и логистическая регрессия с применением обобщенных уравнений оценки.

    Каждая измеряла вероятность четырех клинических исходов: развитие неоваскулярного типа ВМД, возникновение иной тяжелой формы ВМД, географическая атрофия в области центральной ямки, иной вид географической атрофии. В рамках модели Кокса составлялись индивидуальные прогнозы для левого и правого глаз. Методом совместимых пар были отобраны 912 испытуемых, схожих по следующим критериям: пол, расовая принадлежность, отношение к курению, возраст на момент операции, прием зеаксантина/ лютеина во время AREDS, исходный ВМД-статус, тяжесть ВМД и статус неоваскулярной ВМД в парном глазу на момент катарактального вмешательства, а также интервал постоперационного наблюдения. Из данных, собранных в ходе анализа, явствует – хирургия катаракты не оказывает вредоносного эффекта. Все негативные сценарии заметно чаще развивались у членов контрольной группы, нежели у испытуемых.

    Д-р Чю подчеркнула, что анализ остальными методами привел к идентичному выводу: операция по поводу катаракты не служит триггером развития поздней ВМД или ее отдельных проявлений.

    Обзор литературы

    Нужно признать, что результаты AREDS2 вступают в конфликт с данными, полученными ранее. Согласно авторам эпидемиологических популяционных исследований, в частности Beaver Dam Eye Study, Blue Mountains Eye Study, Baltimore Eye Survey, Rotterdam Eye Study и пр., вмешательство по поводу катаракты иногда катализирует развитие «влажной» ВМД. Тем временем, д-р Чю и ее коллеги опровергли это допущение, произведя анализ сведений AREDS, а затем изучив данные AREDS2 с помощью тех же аналитических схем. "Сумма всех сведений, полученных в ходе AREDS, говорит об отсутствии корреляции между катарактальной хирургией и высоким риском «влажной» ВМД", – уверила д-р Эмили Чю. В рамках Australian Cataract Surgery и Age-related Macular Degeneration Study также не удалось зафиксировать связь катарактального вмешательства с прогрессией ВМД.

    Проспективное исследование, всецело посвященное этой теме, включало сравнение парных глаз. Так, в кругу испытуемых имелись лица, претерпевшие хирургию одного глаза, но сохранявшие естественный хрусталик на парном глазу минимум в течение 2 лет. В разрешение диссонанса д-р Чю выдвинула несколько гипотез, объясняющих конфликт результатов AREDS2 и выводов из серии популяционных исследований. Д-р Чю полагает, что последние содержат ряд противоречий из-за разницы в историях болезни и анамнезе обследованных.

    В отдельных эпидемиологических работах фигурировали пациенты, которые были прооперированы по поводу катаракты к моменту старта исследования. А там, где изучались глаза после вмешательств, направление на операцию, вероятнее всего, давал офтальмолог-терапевт. " В AREDS2 больных консультировал специалист по сетчатке, который мог и не направить их на хирургию катаракты, если считал, что снижение остроты зрения было обусловлено патологией сетчатки", – разъяснила докладчица. Помимо этого, конфликт данных может быть сопряжен с эволюцией техники катарактальных вмешательств и прогрессом в области дизайна ИОЛ. "Видимо, в AREDS2 мы были на шаг впереди коллег в технологическом плане. Нашим больным, скорее всего, имплантировали ИОЛ с UV(B)-фильтром, а это могло упредить развитие ВМД", – отметила д-р Чю. Важно упомянуть и о другой особенности AREDS2: члены контрольной группы были здоровыми волонтерами. "Выборка AREDS2 отличалась от таковой в популяционном исследовании, ибо не сводилась к когорте ", – заметила доктор. Как бы то ни было, пациенты, которым была имплантирована ИОЛ, находятся в группе риска по развитию ВМД. За такими пациентами следует тщательно наблюдать.