Проникающая каналопластика при детской глаукоме

    

    Введение

    Детская глаукома – это гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся повышенным внутриглазным давлением (ВГД) и повреждением зрительного нерва (Aponte EP et al, 2010). Слепота от детской глаукомы составляет примерно 8% педиатрической слепоты (Dureau P, 2006). Основной причиной нарушения оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) является дисгенез угла передней камеры (Ko F et al, 2015). Медикаментозное лечение, как правило, малоэффективно, и в большинстве случаев пациентам показано хирургическое вмешательство. Операции на структурах угла передней камеры – трабекулотомия и гониотомия – считаются достаточно эффективными антиглаукомными вмешательствами с частотой успеха примерно в 75–100% в течение первого года после операции. Проведение традиционной гониотомии, впервые описанной Barkan O (1942), и современной модификации этой операции через ab interno подход, возможно только при сохранении прозрачности роговицы (Grover DS et al, 2015). Трабекулотомия через ab externo подход, предложенный Burian HM (1960), не менее эффективна, но предполагает достаточно обширное повреждение структур угла передней камеры. После операции у пациентов часто наблюдаются гифема и циклодиализ (Go MS et al, 2022). Длительное использование пилокарпина помогает предотвратить формирование передних синехий, однако применение пилокарпина может вызывать дискомфорт у пациентов и миопический сдвиг (Matsuo M et al, 2021).

    Здесь мы сообщаем о результатах проникающей каналопластики – новой хирургической процедуры для лечения детской глаукомы. Операция позволяет улучшить сообщение между передней камерой и расширенным натяжным швом Шлеммовым каналом через небольшое отверстие в трабекуле. Успех новой методики по нашим данным оказался сопоставимым с успехом уже существующих вариантов операций с малым числом осложнений за период наблюдения в один год.

    Материал и методы

    В данное проспективное исследование были включены пациенты младше 18 лет с первичной детской глаукомой без предшествующих антиглаукомных операций в анамнезе. Исследование проводилось в Китае в период с июля 2017 г. по июль 2020 г. Пациенты были разделены на две группы: с первичной врожденной глаукомой (ПВГ) и ювенильной открытоугольной глаукомой (ЮОУГ).

    Хирургическая техника. В каждом случае проводилось вскрытие конъюнктивы, формирование поверхностного и глубокого склерального лоскута. Глубокий лоскут удаляли, а Шлеммов канал осторожно вскрывали. Микрокатетер толщиной 200 мкм (iTrack, iScience Interventional, Menlo Park, CA) с мерцающей красной подсветкой на конце проводили в Шлеммов канал на 360 градусов. С другой стороны к микрокатетеру была фиксирована нить Prolene 10-0. По мере продвижения микрокатетера в Шлеммов канал вводили вискоэластик. Затем нить завязывали, натягивая трабекулу и расширяя просвет Шлеммова канала. Под швом осторожно удаляли фрагмент корнеосклеральной ткани размером 1,5 мм×1 мм и выполняли периферическую иридэктомию во избежание окклюзии отверстия корнем радужки. Поверхностный склеральный лоскут плотно фиксировали узловыми швами, после чего ушивали разрез конъюнктивы (рис. 1). После операции назначали левофлоксацин и дексаметазон в каплях 4 раза в день в течение 2 недель.

    Результаты

    В исследование первоначально были включены 50 глаз 32 пациентов с детской глаукомой. Катетеризацию Шлеммова канала на 360 градусов и проникающую каналопластику удалось выполнить в 43 случаях (86,0%). В оставшихся семи случаях был выполнен переход на трабекулотомию ab externo. Среди 43 глаз, включенных в окончательный анализ, в 26 случаях была ПВГ, в 17 случаях – ЮОУГ. Средний возраст пациентов составил 5 лет (диапазон от 10 дней до 17 лет, медианный возраст 6,20±5,46 лет). Медианный срок наблюдения составил 18 месяцев (в среднем 26,1 месяца) в диапазоне от 12 до 48 месяцев.

    ВГД до операции составляло в среднем 33,11±10,89 мм рт.ст. (32,53±11,08 в группе ПВГ и 33,99±10,54 в группе ЮОУГ). Среднее ВГД через 3 и 6 месяцев после операции составило 14,17±5,07 мм рт.ст. (P<0,001) при применении 0 препаратов (P<0,001) и 15,89 ±7,07 мм рт.ст. (P<0,001) при применении 0 препаратов (P<0,001) соответственно.

    Через 12 месяцев были доступны данные по 37 глазам (86,0%). Среднее послеоперационное ВГД через 12 месяцев и при последнем контрольном визите составляло 13,46±4,71 мм рт.ст. (P<0,001) при применении 0 препаратов (P<0,001) соответственно. Различий в среднем ВГД через 12 месяцев после операции между группами ПВГ (13,65±6,03 мм рт. ст.) и ЮОУГ (13,18±2,00 мм рт. ст.) не было (P=0,77).

    Полный успех хирургического лечения через 12 месяцев был достигнут в 81,1% и 89,2% в обеих группах соответственно (критерий Каплана–Мейера). Совокупный уровень успеха при последнем визите во время последующего наблюдения составил 91,89% (34/37). В двух случаях ВГД стало некомпенсированным через 12 месяцев после операции; еще в одном случае – в течение первого месяца после операции. Различий в успехе между группами выявлено не было.

    Микрогифема наблюдалась в первые сутки после операции в 6 глазах (6/43, 14,0%) и разрешилась спонтанно в течение первой недели после операции. Мелкая передняя камера в раннем послеоперационном периоде имелась в 5 глазах (5/43, 11,6%), среди них в 4 случаях (4/43, 9,30%) была отслойка сосудистой оболочки легкой степени. Глубина передней камеры восстановилась, а отслойка хориоидеи прилегла в течение одной недели после операции; дополнительные вмешательства не потребовались. Других серьезных интраоперационных и послеоперационных осложнений зарегистрировано не было.

    На снимках ультразвуковой биомикроскопии в оперированных глазах отчетливо визуализировались зоны периферической иридэктомии, трабекулэктомии, глубокой склерэктомии и натяжение шва в Шлеммовом канале (рис. 2). Через месяц после операции ни в одном глазу при обследовании за щелевой лампой фильтрационная подушка конъюнктивы не определялась.

    Обсуждение

    В отличие от других вмешательств на углу передней камеры, требующих удаления значительной части трабекулярной сети, представленная нами техника позволяет восстановить отток водянистой влаги в Шлеммов канал в глазах с детской глаукомой через небольшую фистулу в трабекулярной сети.

    Проникающая каналопластика с формированием лишь небольшого отверстия в трабекуле сопровождалась хорошими клиническими результатами и нормализацией ВГД при сроке наблюдения не менее 12 месяцев после операции на глазах с детской глаукомой. Причины этого могут быть следующими. Во-первых, круговой стягивающий шов в просвете Шлеммова канала удерживает канал открытым и расширяет его. Во-вторых, фистула в трабекулярной сети гарантирует дренирование водянистой влаги из передней камеры в расширенный Шлеммов канал. То есть для восстановления оттока водянистой влаги при детской глаукоме может быть достаточно длительного открытого доступа к Шлеммову каналу через локальное отверстие в трабекуле вместо удаления большого объема внутренней стенки Шлеммова канала, что происходит при других видах вмешательств. Меньшее повреждение угла передней камеры при проникающей каналопластике может также способствовать сохранению его физиологических функций.

    Поскольку большая часть трабекулярной сети остается интактной, проникающая каналопластика сопровождается меньшим количеством интраоперационных и послеоперационных осложнений, чем другие операции на углу передней камеры. Гифема – наиболее частое осложнение трабекулотомии. Частота возникновения гифемы при традиционной трабекулотомии и круговой трабекулотомии на 360 градусов составляет 78,95% и 82,93% соответственно (Dragosloveanu CDM et al, 2020). В нашем исследовании микрогифема наблюдалась только в 6 глазах (6/43, 13,95%), что способствовало гораздо более быстрому восстановлению зрения у детей. Эта частота согласуется с нашим предыдущим отчетом о глазах с первичной закрытоугольной глаукомой (11,1%) (Zhang S et al, 2022). Другие осложнения, такие как гипотония (Gloor BR, 1998) или циклодиализ (Sato T et al, 2019), характерные для круговой трабекулотомии, также редко наблюдались при данной процедуре. Еще одним потенциальным преимуществом проникающей каналопластики является отсутствие необходимости послеоперационного применения пилокарпина, который обычно используется для предотвращения периферических синехий после круговой трабекулотомии и гониотомии. Это может значительно облегчить симптомы воспаления и симптомы, связанные с сокращением цилиарной мышцы, включая головные боли, близорукость, затуманивание зрения и другие более серьезные проблемы, такие как отслоение сетчатки, усиление внутриглазного воспаления, парадоксальное повышение ВГД и прогрессирование катаракты (Camras CB et al, 1999).

    Исследование имело ряд ограничений. Канюлировать Шлеммов канал на 360 градусов не удалось в 14% случаев (7/50). Это соответствует литературным данным о частоте неудач при круговой трабекулотомии с помощью натяжного шва (13,2%) и трабекулотомии с помощью микрокатетера (13,6%) (Liang Y et al, 2020). В таких случаях может быть предложен переход на частичную трабекулотомию с помощью микрокатетера. Для лучшего понимания результатов необходим более длительный период наблюдения, большая выборка пациентов и группы сравнения.

    Заключение

    Проникающая каналопластика характеризуется хорошей эффективностью и безопасностью и может рассматриваться как вариант лечения рефрактерной детской глаукомы.

    

    Rongrong Le, Yanqian Xie, Huanhuan Cheng, et al. Outcomes of penetrating canaloplasty in childhood glaucoma. J Glaucoma. 2023;32(1): 34–39. doi: 10.1097/IJG.0000000000002111