Пространственная динамика морфометрических изменений макулярной области после витреоретинальной хирургии при резистентном диабетическом макулярном отеке

    Введение

    ДМО как проявление диабетической ретинопатии (ДР) является одной из ведущих причин, которые приводят к утрате зрительных функций и инвалидизации трудоспособного населений [1]. Оптическая когерентная томография позволила расширить представления о морфологии ДМО, включая оценку не только центральной зоны, но и пара­ перифовеальных областей. [2]. В этой связи пространственный анализ морфометрических параметров макулярной области представляет особый интерес при оценке результатов хирургического лечения резистентных форма ДМО.

    Витрэктомия приводит к снижению центральной толщины сетчатки (ЦТС) и микрососудистым изменениям, что показывает влияние хирургии на морфологическую структуру макулярной области [3]. Данные ОКТ подтверждают, что ВЭ приводит к уменьшению толщины сетчатки и восстановлению архитектоники макулярной зоны [4, 5].

    Цель

    Оценка особенностей морфометрических изменений сетчатки в пара­ и перифовеолярных зонах макулы по данным ОКТ после различных вариантов витреоретинальной хирургии у пациентов с резистентным ДМО.

    Материал и методы исследования

    В исследование включены пациенты с резистентным ДМО, которым было выполнено хирургическое лечение. 40 пациентов (40 глаз): 23 женщин и 17 мужчин, в возрасте от 55 до 72 лет (средний возраст 63,4 ± 7,5 года).

    В зависимости от применяемой хирургической тактики пациенты были распределены на две равные группы. В 1­й группе выполняли стандартную ВЭ с мембранопилингом и эндотампонадой C2F6. Во 2­й группе проводили стандартную ВЭ с пилингом ВПМ и субретинальным введение сбалансированного солевого раствора.

    Морфометрический анализ макулярной области осуществляли на основании данных ОКТ. Исследование проводили до хирургического вмешательства, а также в ранние и отдаленные сроки после операции (на 7­е сутки, через 1, 6 и 12 месяцев).

    Анализ выполняли в режиме Full Retinal с оценкой толщины сетчатки в пара­ и перифовеолярных зонах макулы с выделением темпорального, назального, верхнего и нижнего квадрантов. Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартных методов описательной и сравнительной статистики. Различия считались статистически значимыми при уровне p<0,05.

    Результаты и обсуждение

    До хирургического вмешательства морфометрические параметры макулярной области характеризовались выраженной пространственной неоднородностью.

    Наибольшая толщина сетчатки отмечалась в парафовеолярных зонах с вариабельным распределением между квадрантами, что отражало гетерогенный характер ДМО.

    При оценке параметров в парафовеальной и перифовеальной зонах установлено, что наиболее выраженная динамика морфометрических показателей отмечалась в парафовеальной области. Минимальные значения толщины сетчатки через 1 месяц после хирургического вмешательства наблюдалось в височном квадранте у пациентов 2­й группы и составили 270,4 ± 26,4 мкм, что оказалось в 1,35 раза меньше по сравнению с толщиной в назальном квадранте (p=0,045). В динамике от 7­х суток до 1 месяц наблюдалось прогрессирующее уменьшение толщины сетчатки, наиболее выраженное в височном секторе. Уже через 1 неделю толщина сетчатки в данной зоне у пациентов 2­й группы была ниже в 1,33 раза и составила 290,3 ± 29,1 мкм (p=0,047), через 1 месяц — в 1,35 раза (270,4 ± 26,4 мкм, p=0,045), а через 6 месяцев — также в 1,35 раза (282,4 ± 24,3 мкм, p=0,045). Аналогично в перифовеолярной зоне толщина через 1 неделю была снижена в 1,33 раза (285,4 ± 28,5 мкм, p=0,047), а через 1 месяц — в 1,22 раза (280,4 ± 24,3 мкм, p=0,048) по сравнению с показателями пациентов 1­й группы.

    В верхнем квадранте перифовеальной области через 1 неделю толщина сетчатки у пациентов 2­й группы была ниже в 1,23 раза и составила 317,4 ± 34,2 мкм (p=0,048).

    Через 1 и 6 месяцев после операции в парафовеальной области наблюдалось уменьшение толщины в 1,25 раза (295,6 ± 35,1 мкм) и в 1,23 раза (301,6 ± 34,6 мкм) соответственно (p=0,048 по сравнению с 1­й группой). В назальном и нижнем квадрантах зафиксировано снижение толщины сетчатки через 1 неделю и 1 месяц, однако достоверных различий в этих зонах выявлено не было.

    Пространственная неоднородность морфометрических изменений макулярной области при резистентном ДМО, вероятно, связана с особенностями микроциркуляции, распределением сосудистой сети и локальными нарушениями гематоретинального барьера. Различная скорость резорбции отека в отдельных зонах макулы подчеркивает сложность патогенеза данной нозологии. Несмотря на широкое использование антивазопролиферативной терапии и глюкокортикостероидов, часть случаев демонстрирует резистентность к стандартному лечению, и витрэктомия с мембранопилингом рассматривается как один из вариантов лечения. [6, 7].

    Полученные данные показали, что включение субретинальной гидродиссекции в структуру витреоретинального вмешательства может оказывать влияние на характер морфометрических изменений макулы. Такой подход может быть полезен для более точной интерпретации результатов хирургического лечения и прогнозирования течения заболевания.

    Анализ показателей толщины сетчатки парафовеальной и перифовеальной областей по данным ОКТ после хирургии резистентного диабетического макулярного отека в режиме Full Retinal (табл. 1).

    Также в ряде отечественных работ подчеркивается, что ОКТ служит основой для количественного и пространственного анализа макулярных изменений, что важно для прогнозирования течения и оценки ответа на хирургическое лечение при макулярной патологии [8, 9], в том числе при ДМО, особенно в условиях неоднородности морфологических изменений в пара­ и перифовеальных зонах.

    Выводы

    Морфометрические изменения макулярной области при резистентном ДМО носят выраженно пространственно неоднородный характер и различаются между пара­ и перифовеолярными зонами макулы. После ВЭ наиболее ранняя динамика отмечается в парафовеа, преимущественно в темпоральных квадрантах, что отражает особенности пространственной резорбции макулярного отека.

    Субретинальная гидродиссекция сопровождается более выраженными статистически значимыми изменениями в пара­ и перифовеолярных зонах в ранние сроки. Пространственный морфометрических анализ по данным ОКТ дополняет традиционную оценку ЦТС и позволяет получить дополнительную информацию о характере изменений макулы после хирургического лечения резистентного ДМО.