Онлайн доклады

Онлайн доклады

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов  Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Все видео...

Протокол ведения пациентов с катарактой. Ошибки и нестандартные решения. Вебинар компании «Senju».



    

    19 июня 2023 года в рамках проекта «Медицинское онлайн-образование» Морозова Татьяна Анатольевна, врач-офтальмолог высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук, заведующая офтальмологическим отделением международного медицинского центра «Моситалмед», представила вебинар на тему «Протокол ведения пациента с катарактой. Ошибки и нестандартные решения».

    Татьяна Анатольевна поприветствовала аудиторию и пожелала интересных клинических случаев, позволяющих пересматривать стандартные взгляды на стремительно развивающуюся профессию офтальмолога.

    Протокол ведения пациентов в периоперационном периоде складывался постепенно. Проводились серьезные шаги, подтверждаемые мультицентровыми исследованиями в различных странах мира, а также учитывалось мнение ведущих специалистов по данному вопросу. Сегодня отдельно проговариваются сроки применения антибактериальных препаратов, в качестве контроля специфического воспалительного процесса в послеоперационном периоде, сроки применения глюкокортикоидных средств (ГКС) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП/НПВС). Эти три основные группы фармпрепаратов стали золотым стандартом, однако сроки их применения, кроме НПВС, значительно сократились. Антибактериальные препараты (цефалоспорины и фторхинолоны), ГКС при неосложненном течении применяются 1-2 недели. Офтальмологам необходимо пересмотреть свои взгляды с учетом выхода на рынок так называемых мягких стероидов, в меньшей степени приводящих к подъему внутриглазного давления. Сроки применения НПВС всего 4 недели при неосложненном течении и 6-8 недель у пациентов группы риска. Обязательно обговаривать применение антисептиков, которые являются неотъемлемым золотым стандартом при подготовке пациентов к операции (рис. 1).

    Офтальмохирургия развивается с колоссальной скоростью, особенно катарактальная и рефракционная. В катарактальной хирургии за последние 2 десятилетия кардинально поменялись приборы для проведения факоэмульсификации, технология и методика хирургии, расходные материалы, особенно интраокулярные линзы (ИОЛ). Все вместе это кратно сокращает риск развития каких-либо проблем в послеоперационном периоде (рис.2). В связи с появлением новой группы ИОЛ – линзы с расширенной глубиной фокуса, у хирургов возникает путаница, в какую группу поставить ту или иную линзу, а также сложности с описанием механизмов действия новых линз. Это говорит об одном – скорость появления новой информации и новых продуктов столь высока, что специалисты не успевают углубиться в нюансы новых методик и новых устройств. Тоже самое с рефракционной хирургией. Вызовы, с которыми приходится сталкиваться врачам – пресбиопия, которая стала во многом психологической проблемой, нарушение аккомодации у взрослых пациентов, прогрессирование близорукости у взрослых пациентов, колоссальная проблема кератоконуса, который стал появляться даже в детской практике.

    В послеоперационном периоде хирург сталкивается с проблемой реактивного воспаления, специфического и неспецифического. На проблему воспаления необходимо смотреть серьезно, как на многомерный, многоуровневый физиологический ответ организма на хирургическую травму. При травматизации происходит выход внутриклеточных соединений, которые находились в так называемом покое. Эти соединения имеют свое название – молекулярный паттерн, ассоциированный с повреждением. Сигнал тревоги, который приводит к появлению вне ткани, вне клеток продуктов распада, они взаимодействуют с рецепторами на поверхности клеток макрофагального ряда, в результате чего в большом количестве происходит выработка медиаторов воспаления.

    Татьяна Анатольевна обратила внимание аудитории на два главнейших фермента циклоогеназа-1 (ЦОГ-1) и циклоогенеза-2 (ЦОГ-2). Оба фермента участвуют в биохимии воспалительной реакции, но по-разному. Если ЦОГ-1 присутствует постоянно и поддерживает нормальный тонус сосудов (и бронхов), то ЦОГ-2 появляется только в случае воспалительной реакции. Соответственно, потенциально от противовоспалительных препаратов ожидается большее воздействие на ЦОГ-2.

    Говоря о биохимии воспалительной реакции, нельзя не упомянуть о гематоофтальмическом барьере (ГЭБ). В развитии такого состояния, как отек макулярной зоны, ведущую роль играет ГЭБ, внутренний, который образован плотными контактами между эндотелием кровеносных сосудов сетчатки, и внешний, образованный пигментным эпителием сетчатки (ПЭС).

    Сопряженные и очень важные структуры в воспалительном процессе и гематоофтальмическом барьере, которые рассматриваются специалистами, – это гистогематические системы (иридоцилиарные, хориоретинальные, папиллярные).

    При яркой воспалительной реакции, при нарушении ГЭБ, ситуация выходит за рамки стандартного течения послеоперационного периода. И первая, наиболее частая проблема в раннем послеоперационном периоде - это реактивная офтальмогипертензия. Необходимо отметить, что от 18 до 45% пациентов в первые часы после операции имеют ВГД выше 28 мм.рт.ст. Причины этого очень многообразны. Предоперационные: глаукома в анамнезе, набухающая катаракта, псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС), травма, воспалительные заболевания в анамнезе. Интраоперационные: прямая хирургическая травма трабекулярной сети, обтурация фрагментами хрусталика, пигментом, остатки вискоэластичных препаратов, кортикальных масс, осложненная хирургия. Послеоперационные: зрачковый и цилиарные блоки, воспалительная реакция специфического и неспецифического характера, пролонгированная стероидная терапия (более 10 дней). Решение реактивной офтальмогипертензии - задача не сложная для специалистов. Здесь необходим первый выход «за рамки» и нестандартный подход, потому что в современную схему ведения пациентов после хирургии катаракты гипотензивные препараты не входят. Но, когда мы сталкиваемся с реактивной офтальмогипертензией, в первую очередь мы используем β-блокаторы с ингибиторами карбоангидразы и альфа-адреномиметики. Это три основные группы, которые позволяют достаточно просто справиться с этим состоянием. В крайних случаях возможна декомпрессия передней камеры или даже хирургическое решение проблемы. Нужно отметить, что офтальмогипертензия очень часто сопровождается послеоперационным изменением роговицы. В том случае, когда мы сталкиваемся с гипертензионным отеком роговицы всё вышеперечисленное будет актуально для решения этой задачи.

    Отек роговицы и буллезная кератопатия в послеоперационном периоде имеют свои факторы риска: эндотелиальная дистрофия Фукса в анамнезе, посттравматические рубцы, набухающая катаракта, анатомотопографические особенности пациента, интраоперационные нюансы, такие как увеличение мощности ультразвука, агрессивные ирригационные потоки, разрыв задней капсулы, кровотечение из сосудистой оболочки, выход стекловидного тела. Решение этой проблемы во многом обусловлено самой причиной. Фармпрепараты, которыми мы расширяем схему лечения и уходим за стандарт, это, в первую очередь, противоотечные препараты, диуретики, адекватная противовоспалительная терапия, стимуляторы регенерации роговицы (декспантенол 5%), витаминные препараты, которые позволяют достаточно быстро справиться с проблемой, если она не сопряжена с другими серьезными нюансами.

    Эпителиопатия и эрозия роговицы - отдельные состояния, которые характеризуются наследственной предрасположенностью, активным использованием в предоперационном периоде ряда лекарственных препаратов, таких как анестетики, НПВС. На сегодня, с учетом появления нового поколения НПВС, с этой проблемой сталкиваются редко. В большей степени она будет характерна для рефракционной хирургии у пациентов старше 40 лет. Решение будет аналогичным предыдущему: стимуляторы регенерации роговицы, слезозамещающая терапия.

    Крайне редким осложнением, которое в настоящее время практически не встречается, является расплавление роговицы. В предыдущие исторические отрезки времени оно было обусловлено использованием в пред- и послеоперационном НПВС, дженериков, патологией слезной пленки на фоне сухого кератоконъюнктивита и синдрома Съегрена. Решением является лечение основного заболевания совместно с терапевтом и ревматологом, назначение мазевых форм препаратов, при отсутствии положительной динамики – трансплантация амниотической мембраны или ламеллярная кератопластика.

    Ситуации, когда возникает отек и ожог послеоперационной раны в большей степени связаны с освоением методики факоэмульсификации катаракты у молодых хирургов, когда хирург определяет какие должны быть разрезы для слива, режимы ультразвука. На сегодня подобные проблемы встречаются достаточно редко. Решением является назначение стимуляторов регенерации роговицы, слезозамещающая, противоотечная терапия.

    Серьезнейшая проблема послеоперационного периода – острый эндофтальмит. Это острый воспалительный процесс, относящийся к самому тяжелому состоянию в послеоперационном периоде. Известно, что причин этому состоянию может быть очень много. Большой всплеск острого эндофтальмита был обнаружен в 1994 году после перехода на роговичные разрезы, что было обусловлено неадекватной герметизацией, фильтрацией раны, а также разрывом задней капсулы хрусталика, возрастом пациента, воспалительными заболеваниями органа зрения в анамнезе, увеличением времени операции, патологией слезных путей, инфекцией кожи лица. Необходимо быть внимательным в процессе хирургии ко всем структурам глаза. Даже неадекватное вымывание вискоэластика, по данным японских коллег, тоже может послужить причиной состояния. На сегодня основным возбудителем эндофтальмита является полирезистентный стафилококк. С 2006 года офтальмологи стали пересматривать подходы к профилактике этого специфического воспалительного состояния. Согласно результатам одного из самых масштабных исследований (Индия II), включающего более 2-х миллионов клинических случаев, о результативности внутрикамерного введения фторхинолона последнего поколения (максифлоксацин) на завершающем этапе операции, все исследователи говорили о колоссальной эффективности этой методики.

    На законодательном уровне в РФ не разрешено внутрикамерное введение антибактериальных препаратов. Сегодня очень часто на завершающем этапе операции выполняются подконъюнктивальные инъекции аминогликозидов, что по большому счету является ошибкой. Однако, с 2022 года согласно новому законодательному документу облегчено использование препаратов офф-лейбл. Таким образом, возможно обоснованное применение фторхинолонов или цефалоспоринов внутрикамерно на завершающем этапе хирургического вмешательства.

    Одно из последних исследований европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS, 2018 г., в том числе исследования проводились на базе Чебоксарского филиала МНТК), дало нам новую рекомендацию об уменьшении длительности применения антибактериальных препаратов (1 неделя) и кратности использования стероидных препаратов.

    Экссудативный ирит и иридоциклит часто ошибочно трактуются как эндофтальмит. Это особое состояние, которое имеет свои факторы риска: увеит в анамнезе, флоппи ирис синдром, интраоперационные механические травмы сосудистого тракта, синехиотомии, интраоперационное расширение зрачка, пластика радужки, выпадение радужки в операционную рану. Решением является активная противовоспалительная, антибактериальная, гипотензивная терапия, НПВС, мидриатики. Профилактикой будет противовоспалительная терапия в предоперационном периоде.

    Отдельно Татьяна Анатольевна выделила тему синдрома атоничной радужки (Intraoperative Floppy Iris Syndrome IFIS). Это состояние обусловлено фармпрепаратами, применяемыми пациентами в предоперационном периоде (препараты, направленные на лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы (тамсулозин), антидепрессанты (имипрамин и др.), гипотензивные средства (каптоприл, эналаприл и др.). Известно, что это тяжелое состояние, сопровождающееся интраоперационным выпадением радужки через разрезы, «парусностью» (дряблостью стромы) радужки и прогрессивным сужением зрачка. Увеличение риска осложнений в 77% при разрыве задней капсулы, травме радужки. Существуют четко обоснованные хирургические подходы к этому состоянию. Важнейшей рекомендацией будет отмена препаратов за 3 дня до хирургического вмешательства, использование НПВС в предоперационном периоде, ранняя хирургия катаракты (до 3,5 лет применения препарата). Интраоперационно - необходимо снижение гидродинамических показателей, использование когезивных вискоэластиков, ирисретракторов.

    Токсический синдром переднего отрезка глаза описан не так давно. Состояние серьезно расширяет схему лечения пациентов в послеоперационном периоде, выводит врача за классические стандарты. Основной ошибкой является отсутствие наблюдения за пациентом в течении нескольких часов после хирургического вмешательства. Состояние возникает в первые 24 часа после операции. Если вовремя диагностировать, то удается быстро купировать. Состояние имеет разные степени выраженности, на крайних степенях может приводить к серьезной патологии роговицы и внутриглазного давления (рис. 3).

    Решение на первых этапах: стремительная стероидная терапия в форме форсажа (дексаметазон 0,1% каждые 1-2 часа), подконъюнктивальных инъекций, обязательное исследование ВГД, гониоскопия, оценка плотности эндотелиальных клеток. Если нет уверенности, что это неспецифический процесс, то активно применяются антибактериальные препараты.

    Кистозный макулярный отек (КМО) или синдром Ирвина Гасса – аномальное утолщение макулы, вызванное накоплением жидкости в межклеточном пространстве нейросенсорной сетчатки и отеком глиальных клеток на фоне нарушения гематоофтальмического барьера. Обычно развивается на 4-6 неделе после операции. Есть острая и хроническая формы – до 3 и более 6 мес. соответственно. Клинически впервые описан Irvin S.R. в 1953 г., ангиографически продемонстрирован Gass G.D., Norton E.W. в 1966 г. С появлением нового диагностического оборудования меняются взгляды на состояние и частоту его проявления в послеоперационном периоде. По данным ОКТ и ФАГ выявляется разный процент в послеоперационном периоде (ОКТ 11-41%, ФАГ 9-31%). Частота встречаемости клинически значимого КМО в среднем около 0,73%. Очень важно анализировать состояние пациента в предоперационном периоде и выделять пациентов группы риска. Здесь достаточно широкий спектр патологий, который может привести к этому состоянию: катаракта на фоне диабетической ретинопатии, увеит, ПЭС, заболевания сетчатки, TASS-синдром в послеоперационном периоде. Решение: активная противовоспалительная терапия с акцентом на НПВС. Хорошо известны преимущества использования отдельно НПВС, которые не приводят к подъему ВГД, и преимущества стероидных препаратов в профилактике токсического синдрома переднего отрезка глаза. Сообщество ESCRS в 2018 году поставило точку в этой дискуссии, опубликовав результаты своего исследования под названием PREMED (PREvention of Macular Edema after cataract surgery), в котором анализировались различные подходы в решении проблемы изолированного применения нестероидных препаратов в первой группе (бромфенак 0,09% 2 раза в день), стероидных во второй (дексаметазон 0,1% 4 раза в день, с еженедельным снижением дозировки), третья группа включала комбинированную терапию (бромфенак+дексаметазон). В исследовании участвовало 914 пациентов. Первичной переменной являлось изменение толщины сетчатки в макулярной области через 6 недель после операции. Исследование проводилось через 6 и 12 недель после операции. Критерии оценки – ОКТ и острота зрения. На основании исследования, которое по сегодняшней классификации относится к уровню 1B по Оксфордской шкале, сделан вывод, что именно при использовании комбинированной терапии в меньшей степени возникал отек макулярной зоны в послеоперационном периоде (рис. 4). Позднее было проведено исследование PREMED2, которое затрагивало анализ состояния и лечение пациентов с сахарным диабетом. По результатам также отмечалось преимущество комбинированной терапии в отличии от изолированного применения стероидных препаратов. Татьяна Анатольевна акцентировала внимание аудитории на том факте, что на сегодняшний день Бромфенак является первым в линейке выбора из группы НПВС.

    Нестероидные противовоспалительные препараты в офтальмологии известны давно, после первого одобрения Флурбипрофена (широко применяется отоларингологами). Группа НПВС достаточно разнородна, в ней присутствуют производные разных групп.

    Бромфенак выходит на первый уровень в линейке НПВС. Препарат оригинальный, его синтезировала компания Senju. Это препарат прошел несколько этапов в своем развитии и в своей эволюции. Применялись различные концентрации и кратность применения.

    На сегодня определены подходы к использованию Бромфенака. Если посмотреть, какая концентрация блокирует ЦОГ-1 и ЦОГ-2, то видно, что минимальная концентрация характерна именно для Бромфенака, в отличии от Диклофенака и Амфенака (рис. 5).

    Татьяна Анатольевна отметила, что все препараты, используемые в офтальмологии, являются не селективными ингибиторами ЦОГ-1 и ЦОГ-2, поэтому вероятность осложнений, таких как эрозирование, изъязвление роговицы, все-таки остается и необходимо быть очень внимательным при использовании этих лекарственных средств. К сожалению, на сегодняшний день наблюдается много ятрогенных осложнений при применении этих средств у пациентов с воспалительными заболеваниями передней поверхности. По графикам исследований видно, что концентрация, которая обеспечивает максимальное блокирование ЦОГ-1 и ЦОГ-2, это двукратное применение бромфенака (рис. 6).

    Бромфенак (Накван) активно исследовался, в том числе проведен постмаркетинговый анализ на большой выборке пациентов (3536 человек) с самыми различными патологиями (блефарит, конъюнктивит, склерит, послеоперационное воспаление). В отчетных результатах отмечено, что нежелательные явления составили всего 1,64% из всей многотысячной выборки пациентов. К этим осложнениям будут относиться такие, как точечные помутнения роговицы, незначительные изъязвления, зуд, покраснение глаза.

    Препарат очень активно исследовался у пациентов с катарактой и проводилось сравнение его активности относительно бетаметазона. По графикам видно, что ВГД оставалось практически одинаковым при использовании того или иного препарата, опалесценция влаги передней камеры была незначительная и получены сопоставимые результаты при использовании нестероидного и стероидного противовоспалительного средства в послеоперационном периоде (рисунок 7). Кроме того, исследование Бромфенака проводилось у пациентов с катарактой, достаточно длительный срок (6 недель). Было отмечено его приоритетное использование по степени влияния на толщину сетчатки и степени воспалительной реакции. Еще одним преимуществом Бромфенака является минимальная концентрация консерванта (бензалкония хлорида). Если посмотреть на известные существующие лекарственные средства этой группы, даже самая микроскопическая концентрация может быть критичной, потому что многие пациенты находятся на какой-то фармтерапии в предоперационный периоде, включая гипотензивные препараты.

    Бромфенак компании Senju под торговым названием Накван® является оригинальным препаратом. Нашими европейскими коллегами он признан первым в выборе из существующих НПВС. Препарат имеет удобный режим дозирования, прекрасную комплаентность и представлен на сегодняшний день во многих странах мира, включая Россию.

    Акцент внимания профессионалов сосредоточен сегодня на индивидуальном подходе. Именно индивидуальный подход расширяет стандартную схему ведения пациентов с катарактой на фоне диабета, увеита, глаукомы, ПЭС, миопии, патологии роговицы, заболеваний глазной поверхности и сетчатки, ювенильного ревматоидного или идиопатического артрита, аденомы предстательной железы (рис. 8). Схема, которую формирует хирург, должна быть обоснована с учетом состояния пациента в предоперационом периоде.

    В своем вебинаре Татьяна Анатольевна затронула необычную тему для современных фармакологических подходов хирургии катаракты – тему профилактической фармакологии. Докладчик внимательно изучает и применяет в своей клинической практике препараты, которые можно рекомендовать пациентам как в катарактальной, так и рефракционной хирургии, для того чтобы не допустить, каких-то состояний. К таким препаратам относятся Тауфон/Таурин, Офтаринт, который является прямой заменой на сегодняшний день полюбившегося пациентам Офтан-катахрома, ну и конечно, японский препарат Каталин (рис. 9). Необходимо отметить, что немного стран занимаются профилактикой катаракты: Россия (Тауфон изобретен в СССР), Япония (разработка Каталина), Финляндия (Офтан-катахром).

    Часто эти препараты вызывают скептическое отношение у хирургов, это связано с тем, что хирурги сталкиваются с пациентами, когда они уже готовы к хирургическому лечению. Но, бывает много пациентов, которые приходят с самыми-самыми начальным проявлениями возрастной катаракты. У них еще нет показаний к оперативному вмешательству, они просят рекомендации и в этот отрезок времени, конечно, стоит вспомнить о том, что блокировка хиноидных веществ является ключевым фактором замедления катарактального процесса.

    Механизм действия каталина и его ингибирование хиноидных соединений, поскольку в его состав входит Пиреноксин, хорошо и давно известны Единственным ингибитором хиноидных соединений является Пиреноксин.

    Татьяна Анатольевна обратила внимание на другую составляющую препарата, которая как бы находится в тени, но при этом вносит очень серьезный вклад в эффективность данного средства. Речь идет о таурине. В качестве вспомогательного вещества в таблетке Каталин® содержится 62 мг таурина. Если открыть справочник Видаль Беларуси, то можно найти много справочной информации, что не отражена в российском ресурсе. Прежде всего этот препарат рассматривается как стимулирующий процессы репарации для местного применения в офтальмологии. Он является метаболическим средством, естественным продуктом обмена серосодержащих аминокислот (цистеин, метионин), обладает осморегуляторным, мембранопротекторным свойством. Положительно влияет на фосфолипидный состав мембран клеток, нормализует обмен ионов Ca2+, K+ улучшает нервную проводимость. Кроме того, стимулирует репаративные и регенераторные процессы при заболеваниях дистрофического характера. Татьяна Анатольевна давно взяла на заметку таурин и не только для профилактики катаракты, а для того, чтобы отдалить развитие пресбиопии у пациентов с первыми проявлениями этого возрастного состояния.

    Японские коллеги провели рандомизированное клиническое и экспериментальное исследование эффективности Каталина, в состав которого входит таурин (пиреноксин) в подавлении прогрессирования пресбиопии. Клинические исследования доказали, что при применении этого препарата объем аккомодации не ухудшается, а остается прежним. И в некоторых случаях увеличивается. Татьяна Анатольевна обнаружила это и в своей клинической практике. Она рекомендует этот препарат также пациентам с нарушением аккомодации с так называемым состоянием ПИНА – привычно избыточное напряжение аккомодации в рефракционной хирургии, когда пациенты готовятся к хирургическому вмешательству, и врач видит большое расхождение данных на фоне узкого зрачка и мидриаза, что недопустимо для прогнозирования рефракционного эффекта у этой группы пациентов.

    Необходимо отметить, что таурин очень популярен на сегодняшний день у нутрициологов. Очень хорошо знают это препарат спортсмены, используют его в таблетированном виде. Относят этот препарат к группе мощных энергетиков и даже некоторые грамотные терапевты, которые очень хорошо знакомы с нутрициологией, рекомендовали таурин для восстановления после коронавирусной инфекции, что было достаточно эффективно.

    Группа/линейка тех препаратов, которые Татьяна Анатольевна рекомендует своим пациентам в качестве профилактической медицины (рис 9.). Профилактическая медицина является актуальным направлением современной фармакологии, когда пациенты стараются долго сохранить активный образ жизни, отодвинуть различные возрастные изменения. Однако окружающая среда достаточно агрессивна. Вместе с таурином Татьяна Анатольевна часто назначает увлажняющую терапию.

    Большое значение имеет диагностика пациента, потому что во многом необходимо отдифференцировать два разных состояния. Есть ли проблема в продукции слезной жидкости, либо проблема в состоянии мейбомиевых желез и формировании липидного слоя слезы. В этом отношении очень хорошо будут работать трехкомпонентные препараты, когда есть нарушения и проблемы со стороны мейбомиевых желез (Катионорм, Систейн балланс), либо сочетание увлажняющих препаратов с корнеопротекторами (корнерегель) или витаминными препаратами (ВитА-ПОС), которые дают возможность как бы «запломбировать» влажную составляющую слезы и удерживать ее на передней поверхности глаза.

    К профилактическим препаратам Татьяна Анатольевна так же рекомендовала Зеаксантин, Лютеин, которые существуют в комплексных витаминных препаратах. И, несмотря на то что некоторые препараты уходят (Ресвега), появляются другие, например Офтолик, или Лютеин. Одна из последних находок, которой докладчик поделилась с аудиторией – Миртилене форте, он является не добавкой, а официальным лекарственным препаратом, рекомендуемым для улучшения контрастной чувствительности пациентов, поскольку способствует активному накоплению пигмента в клетках сетчатки.

    В завершение выступления Татьяна Анатольевна поблагодарила аудиторию за внимание и отметила, что в вебинаре был рассмотрен большой спектр вопросов, связанный с выходом из стандартной схемы ведения пациентов с катарактой. Внимательные, трепетные подходы к тем схемам, которые уже есть, и тщательное наблюдение своих пациентов в послеоперационном периоде дает много возможностей. Креативность в этом отношении только приветствуется.

    

    Морозова Татьяна Анатольевна, врач-офтальмолог высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук, заведующая офтальмологическим отделением международного медицинского центра «Моситалмед».

    

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article58820
Материал относится к следующим темам: Лекции, доклады

Просмотров: 1948


Офтальмохирургия

Офтальмохирургия

Новое в офтальмологии

Новое в офтальмологии

Мир офтальмологии

Мир офтальмологии

Российская офтальмология онлайн

Российская офтальмология онлайн

Российская детская офтальмология

Российская детская офтальмология

Современные технологии в офтальмологии

Современные технологии в офтальмологии

Точка зрения. Восток - Запад

Точка зрения. Восток - Запад

Новости глаукомы

Новости глаукомы

Отражение

Отражение

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Фармстандарт
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Tradomed
Екатеринбургский центр Микрохирургия глаза
МТ Техника
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek
aseptica